Kennisbundel Begeleidingsplannen in de langdurende zorg

Vilans

Afstemmen Multidisciplinair begeleidingsplan

Mevrouw wordt geholpen door een verpleegkundige

Jannie (52), sociaal psychiatrisch verpleegkundige in wijkteam

'We zitten nu dicht bij elkaar, en kunnen daardoor snel en gemakkelijk gebruik maken van elkaars achtergrond en expertise. Er is nu meer ruimte om elkaar te versterken en samen creatieve oplossingen te zoeken'.

Man kijkt in zorgplan (Bron: Albert Dijkman, Amsterdam)

Maarten (34), sociaal werker binnen een wijkteam

'Samen maken we afspraken over het hele zorgplan. Zonder helderheid over de rol van de betrokken partijen kan er niet doelgericht worden gewerkt'.

Professionals in zorg en welzijn staan voor de uitdaging om meer te werken vanuit de zelfregie van cliënten in samenspraak met het eigen netwerk. Een extra uitdaging voor professionals in de multidisciplinaire sociale wijkteams, waarin iedereen een andere taal spreekt.

De wijkverpleegkundige centraal

De regering zet in op een sterkere eerstelijnszorg met als doel burgers in staat te stellen zo lang mogelijk in de eigen omgeving te blijven. Deze trend vraagt om een professionele aanpak waarbij de wijkverpleegkundige een centrale rol vervult. Zij legt verbindingen tussen wonen, zorg en welzijn op basis van dialoog met de burger en de focus op zelfredzaamheid, ontzorgen, kwaliteit van leven en gepast en maatschappelijk verantwoord zorggebruik. Klinisch redeneren met in het verlengde daarvan verpleegkundig indiceren, onderzoeken, regisseren en netwerken en verantwoord methodisch handelen vormen dan ook de centrale competenties van de verpleegkundige.

Methodisch en cyclisch kijken naar de zorgvraag van de patiënt

De regering zet in op een sterkere eerstelijnszorg met als doel burgers in staat te stellen zo lang mogelijk in de eigen omgeving te blijven. Deze trend vraagt om een professionele aanpak waarbij de wijkverpleegkundige een centrale rol vervult. Zij legt verbindingen tussen wonen, zorg en welzijn op basis van dialoog met de burger en de focus op zelfredzaamheid, ontzorgen, kwaliteit van leven en gepast en maatschappelijk verantwoord zorggebruik. Klinisch redeneren met in het verlengde daarvan verpleegkundig indiceren, onderzoeken, regisseren en netwerken en verantwoord methodisch handelen vormen dan ook de centrale competenties van de verpleegkundige.

Samenwerken lijkt zo vanzelfsprekend, maar is het niet. Binnen een wijkteam is er sprake van een multidisciplinaire samenwerking: verschillende professionals werken samen met de cliënt en zijn naasten. Maar hoe werk je samen? Welke rol speelt de hulpverlener hierbij, wordt de familie voldoende betrokken? Is alles naar de wens van de patiënt?

Als verpleegkundige ben je in staat om als zelfstandige en ondernemende professional in een (sociaal) wijkteam te functioneren. Je overziet alle factoren die van invloed zijn op gezondheid c.q. welzijn van Karin en je bent in staat om hier gericht, zowel zelfstandig als in samenwerking met andere professionals, op te reageren. Je bent een volwaardige gesprekspartner van de huisarts en kunt een bijdrage leveren om de kosten in de hand te houden. Het uitgangspunt is: ”Zorgen dat in plaats van zorgen voor” waarbij het netwerk van de Karin (eigen kracht) een belangrijke partner vormt. Deze rol doet een appèl op de mogelijkheden die je bezit maar zal ook om nieuwe vaardigheden vragen. Aan jou de uitdaging om er mee aan de slag te gaan!

Hieronder vind je de opdrachten bij dit onderwerp. We zijn benieuwd naar je ervaringen met de opdrachten. We horen graag wat je ermee gedaan hebt.

Je kunt foto's, verhalen en filmpjes naar ons opsturen. Op deze plek in de kennisbundel gaan we de mogelijkheid bieden om je ervaringen te delen met andere docenten.

Via onderstaande knop kun je contact met ons opnemen.

Stuur je eigen materiaal in >

Opdracht 1: Op basis van gegevens komen tot doelen en interventies

Na het in kaart brengen van het gezondheidsprofiel van Karin is de volgende stap in het zorgproces het bepalen van doelen en interventies. In de Vilans publicatie 'zoeken naar de gouden standaard' (pdf) wordt een uitgebreide beschrijving gegeven van de mogelijkheden die de ICF biedt. omaha-cirkel

Opdracht:

Bestudeer deze tekst ter verdieping en beantwoordt de volgende vragen:

  • Welke interventies en resultaten worden door de verschillende disciplines nagestreefd? 
  • Op welke wijze en wanneer wordt geëvalueerd?
  • Benoem deze in relatie tot multidisciplinair werken, blik hierin terug op de manier waarop je de casus benaderde bij vraag 1a en hoe je dat nu doet na uitwerking tot en met vraag 4.
  • Op welke deel van het functioneren richt jij je? Hoe zet je belemmerende en bevorderende externe en persoonlijke factoren van Karin in? 
  • In hoeverre kwam je eerste indruk zoals beschreven bij opdracht 1 overeen met de uitwerking bij opdracht drie ten aanzien van de zorg en begeleiding die nodig is voor Karin?

Opdracht 2: Samen keuzes maken

Naast het verzamelen van gegevens is het van belang samen met Karin te bepalen op welke manier de zorg en begeleiding vorm gegeven moet worden. Het model shared decision making of samen keuzes maken (SKM) (pdf) kan ingezet worden om het zelfmanagement te vergroten. Het model voor Samen Keuzes Maken (SKM)

Opdracht:

  • Benoem de 4 karakteristieken van SDM. 
  • Waarom is het van belang gebruik te maken van SDM? 
  • Hoe zou je, vanuit je eigen discipline, in de situatie van Karin SDM toe kunnen passen?

Opdracht 3: Betrekken familie

Als een naaste psychische problemen heeft, heeft dat ook impact op de levens van familieleden en vrienden. Zij worden geconfronteerd met ingrijpende situaties. Hoe moeten ze hier mee omgaan? Wat moeten ze doen? Kunnen ze aan stabilisatie of herstel bijdragen? Is de relatie met de hulpverlening wel op orde?

https://youtu.be/FLJCEpaefuI

Bron: GGZ Rivierduinen

https://youtu.be/uO-aeRkzblc

Opdracht:

  • Maak groepjes van 3 studenten.
  • Lees het document over Familie in de GGZ
  • Welke elementen vallen je op?
  • Denk eens terug aan je laatste stage, herken je het toepassen van alle elementen op deze stageplek? Welke elementen wel en welke niet? 
  • Bespreek dit in een groepje van 3.
  • Bedenk welke gewoonte je graag zou willen veranderen. Bekijk de 'vragen voor een gesprek met de familie' en bespreek de veranderingswens van je medestudent. De ene student heeft de rol van professional, een ander van de familie en de derde student heeft de rol van observator. Na afloop worden de ervaringen uitgewisseld en wordt feedback gegeven aan de professional over het betrekken van de familie.

Deel deze pagina Facebook Twitter LinkedIn E-mail

Sluit pop-up

Jannie (52), sociaal psychiatrisch verpleegkundige in wijkteam

'We zitten nu dicht bij elkaar, en kunnen daardoor snel en gemakkelijk gebruik maken van elkaars achtergrond en expertise. Er is nu meer ruimte om elkaar te versterken en samen creatieve oplossingen te zoeken'.

Sluit pop-up

Maarten (34), sociaal werker binnen een wijkteam

'Samen maken we afspraken over het hele zorgplan. Zonder helderheid over de rol van de betrokken partijen kan er niet doelgericht worden gewerkt'.