Kennisbundel Medicatieveiligheid

Vilans

Achtergrond en context

Maria, wijkverpleegkundige

'Met beeldbellen op een iPad controleren we één keer per week haar bloedsuiker. Mijn cliënt vindt het erg fijn op deze manier de zorg te krijgen die ze nodig heeft. Ze behoudt haar gevoel voor veiligheid en privacy en dat is wat ze heel graag wil.'

Anna, verpleeghuisarts

'Er kan wat fout gaan bij het voorschrijven, bijvoorbeeld er wordt een verkeerde dosering voorgeschreven, of het kan fout gaan bij de apotheek als het niet goed wordt overgenomen.'

In Nederland heeft 2,4 procent van alle ziekenhuisopnames en 5,6 procent van de opnames via de spoedeisende hulp te maken met medicijngebruik (HARM-onderzoek, 2006). Dit zijn 41.000 ziekenhuisopnames per jaar, waarvan 19.000 voorkomen kunnen worden en waarbij 1250 doden vallen. Dat zijn meer slachtoffers dan in Nederland jaarlijks omkomen in het verkeer.

Veiligheid en fouten

Medicatieveiligheid gaat over alle activiteiten die zijn gericht op de juiste voorschrijving, aflevering en het juiste gebruik van geneesmiddelen. Het doel is: de juiste cliënt krijgt het juiste medicijn op de juiste tijd in de juiste hoeveelheid en dosering en op de juiste wijze toegediend.

Een medicatiefout is elke fout in het proces van voorschrijven, ter hand stellen/afleveren, opslag/beheer, gereedmaken, toedienen/registreren en evalueren, ongeacht of er schade is opgetreden. Er is een aantal medicatiefouten dat vaak terugkomt. De meest voorkomende noemen we hier en we geven een aantal tips om deze fouten te voorkomen.

Het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM) onderzocht wat er vaak misgaat in het medicatieproces en komt met deze top 5 aan meest voorkomende fouten (2015):

  1. De toedienlijst is niet actueel. De apotheek is verantwoordelijk voor de toedienlijst, maar er zijn apotheken die nooit een toedienlijst aanleveren, die bij tussentijdse aanpassing van de medicatie geen nieuwe toedienlijst afgeven of die weigeren zelfzorgmiddelen op de toedienlijst te vermelden.
  2. Bij tussentijdse aanpassing van de medicatie past het verzorgend personeel de inhoud van de baxterzakjes aan. Dit is de verantwoordelijkheid van de apotheek.
  3. Een actueel medicatieoverzicht ontbreekt bij nieuwe cliënten. Daardoor lopen zij het risico dat zij niet de juiste medicatie krijgen.
  4. Medicatie wordt niet gegeven aan de hand van de toedienlijst. Cliënten krijgen hun medicatie aan de hand van baxterzakjes of op de automatische piloot en niet aan de hand van de toedienlijst. Met als risico dat geneesmiddelen die niet in baxterzakjes zitten worden vergeten, nieuwe medicatie wordt overgeslagen of medicatie die gestopt moet worden, toch wordt doorgegeven.
  5. Gemalen geneesmiddelen werken niet of zijn te sterk. De apotheek controleert niet of het geneesmiddel gemalen of opgelost mag worden of vermeldt dit niet op de toedienlijst. De kans bestaat dat cliënten geneesmiddelen krijgen die niet werken of die juist te sterk zijn.

Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg

In de Wet kwaliteit, klachten en geschillen is aan de ene kant vastgelegd wat goede zorg precies inhoudt, aan de andere kant staat beschreven wat er moet gebeuren als mensen een klacht hebben over de zorg. Het doel van de wet is openheid over klachten en incidenten en ervan leren. De wet vervangt de wetten Kwaliteitswet Zorginstellingen en de Wet klachtrecht cliënten zorgsector.

De wet regelt onder andere:

  • Een betere en snelle aanpak van klachten.
  • Dat mensen met een klacht gratis terecht kunnen bij de klachtenfunctionaris van de zorgaanbieder.
  • Dat zorgmedewerkers veilig onzorgvuldigheden en incidenten kunnen melden.
  • Dat zorgaanbieders daarvoor een interne procedure hebben.
  • Dat de cliënt recht heeft op goede informatie over iets dat niet goed is gegaan in de verleende zorg. Een dergelijk fout moet in het cliëntendossier worden opgenomen en besproken met de cliënt.
  • Uitbreiding meldplicht zorgaanbieders.
  • Dat een zorgmedewerker ontslagen kan worden wegens ernstig disfunctioneren. Alle vormen van geweld in de zorgrelatie moeten zorgaanbieders melden aan de Inspectie voor de Gezondheidszorg.
    Zorgaanbieders hebben de ruimte om klachtenregelingen en kwaliteitssystemen te maken die passen binnen de eigen organisatie.

Bekwaamheid zorgmedewerkers

Medicatie toedienen door middel van een injectie of een infuussysteem is een voorbehouden handeling. Medicatie uitzetten of uitdelen is géén voorbehouden handeling, maar wel een risicovolle handeling. Het is de professionele verantwoordelijkheid van zorgmedewerkers om de grenzen van de eigen deskundigheid te bewaken. In principe geldt dat verzorgenden en begeleiders (mits ze een opleiding hebben tot verzorgende IG of verpleegkundige) bevoegd zijn tot het uitvoeren van een handeling als zij daartoe bekwaam zijn. Of ze bekwaam zijn, beoordelen verzorgenden en begeleiders zelf.


V&VN heeft in 2014 de Leidraad bekwaamheid medicatie geven ontwikkeld. Hiermee kan worden vastgesteld of een zorgmedewerker competent is om veilig medicijnen te verstrekken. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) past de Leidraad toe bij het toezicht.

Download de Leidraad bekwaamheid medicatie geven in de langdurige zorg (pdf).

Landelijke uitgangspunten

In 2012 zijn voor de sectoren Verpleging, Verzorging en Thuiszorg landelijke richtlijnen opgesteld: De veilige principes in de medicatieketen. In 2014 is er een addendum hierop gekomen en een lijst met veel gestelde vragen. De veilige principes gelden als dé standaard voor medicatieveiligheid. Zorgmedewerkers moeten hiervan goed op de hoogte zijn.
De gehandicaptensector kan gebruikmaken van de Handreiking Medicatiebeleid Gehandicaptenzorg (VGN, 2011).

Meer informatie

We zijn benieuwd naar je ervaringen met de opdrachten in deze kennisbundel. We horen graag wat je ermee gedaan hebt.

Je kunt foto's, verhalen en filmpjes naar ons opsturen. Op deze plek in de kennisbundel gaan we de mogelijkheid bieden om je ervaringen te delen met andere docenten.

Via onderstaande knop kun je contact met ons opnemen.

Stuur je eigen materiaal in >

Casus: Medicatie-incident

Sinds enkele maanden verblijft mevrouw Jannie Fries op de afdeling psychogeriatrie van een verpleeghuis. Mevrouw krijgt een longontsteking. De specialist Ouderengeneeskunde schrijft antibiotica voor: 3 x daags 500 mg antibiotica. Mevrouw krijgt in de middag de eerste afgesproken dosis en voor het slapen gaan de tweede. De nachtdienst, een verpleegkundige, schrijft in de overdracht dat mevrouw zich die nacht niet lekker voelde. Hier reageert de dagdienst niet op. Omdat mevrouw een longontsteking had, was het immers logisch dat zij zich niet lekker voelde. Tijdens het wassen signaleert de zorgmedewerker dat mevrouw rode uitslag heeft, zich onwel voelt en steeds benauwder wordt. Mevrouw blijkt allergisch voor de voorgeschreven antibiotica. Ze wordt steeds zieker en uiteindelijk volgt een ziekenhuisopname. In het ziekenhuis knapt zij gelukkig snel weer op.

Beschrijf de stappen van het medicatieproces en beschrijf bij elke fout hoe die voorkomen had kunnen worden.

Op deze momenten ging het mis:

  • In het medisch dossier stond vermeld dat mevrouw allergisch was. De voorschrijvend arts heeft dit blijkbaar niet gezien. Het signaleringssysteem van de apotheker geeft wel interacties tussen medicatie aan, maar geeft geen signaal bij persoonlijke allergieën.
  • Op de eerste pagina van het zorgplan stond ook dat mevrouw allergisch was voor de betreffende antibiotica. Deze informatie stond tussen andere gegevens. Voor toediening van de antibiotica heeft de verpleegkundige niet gecheckt of mevrouw allergisch was. Ook heeft zij de voorgeschreven medicatie niet besproken met de partner van mevrouw. Hij was wel op de hoogte van de allergie.

Sinds dit incident worden eventuele allergieën van een cliënt op de betreffende pagina in het zorgplan gemarkeerd met een marker.

Kijk ook in de Handout Wees alert (pdf) voor situaties waarbij je extra alert moet zijn.

Casus: Dubbele controle

Bij een woongroep voor mensen met een verstandelijke beperking ontdekken medewerkers dat de meest voorkomende fout is dat niet alle medicatie wordt verstrekt. Een medewerker vertelt: "Tot voor kort kwamen we daar vaak pas achter bij de controle door de avonddienst. Die kijkt dan of het vakje van de betreffende dag leeg is. Is dat niet het geval, dan moet de medewerker direct contact opnemen met de apotheker met de vraag wat er moet gebeuren. Kan die pil 's avonds nog worden gegeven of moet hij andere maatregelen treffen? Het late tijdstip maakte dat er uiteraard niet makkelijker op."
Een extra check bleek de simpele, maar doeltreffende remedie. Nog voordat de cliënten de deur uit gaan naar hun dagbesteding, kijkt het personeel tegenwoordig of het doosje van een collega leeg is. Een handeling van een paar minuten. "De ochtendcontrole kost amper tijd en heeft de medewerkers nog bewuster gemaakt van medicatieveiligheid", zegt de secretaris van de Raad van Bestuur. "Het bespaart zelfs tijd omdat het invullen van een meldingsformulier heel tijdrovend is. Ook is het een heel gedoe om 's avonds nog te achterhalen wat moet gebeuren als een cliënt zijn pil niet heeft ingenomen."

Worden er op jouw werk medicatiefouten gemaakt?

Vraag of je de MIC-rapportage hierover mag bekijken en beschrijf de meest gemaakte fouten.

Kijk ook in de handout Wees alert (pdf) voor andere situatie waarbij extra alertheid is geboden.

Prikaccident

Bij het injecteren van een medicijn kan de verpleegkundige/verzorgende zich wel eens prikken aan de naald als ze niet goed oplet. Dit noemen we een prikaccident. Het is belangrijk om te weten welke weg je moet behandelen om besmetting en infectie van jezelf te voorkomen.

Welke stappen moet je zetten als je tijdens het injecteren jezelf prikt? Schrijf deze stappen op papier.

Medicatieoverzicht

Vraag op je werk of stage of je een kopie mag maken van een medicatieoverzicht van een zorgvrager die jij verzorgt/ verpleegt. Waar moet een medicatieoverzicht per medicijn aan voldoen? Wanneer teken je een medicijn af? Worden in het overzicht bijzonderheden aangegeven? Zo ja, wat is daar de reden van?

Fouten

Ga naar de website www.vim-digitaal.nl. Struin de site af naar het onderwerp medicatieveiligheid en bekijk de verschillende gemelde fouten.

  • Wat valt je op van de meldingen? Bedenk dat iedereen fouten kan maken, ook jij.
  • Wat zou jij kunnen doen om de kansen op fouten zo klein mogelijk te maken?

Deel deze pagina Facebook Twitter LinkedIn E-mail

Sluit pop-up

Maria, wijkverpleegkundige

'Met beeldbellen op een iPad controleren we één keer per week haar bloedsuiker. Mijn cliënt vindt het erg fijn op deze manier de zorg te krijgen die ze nodig heeft. Ze behoudt haar gevoel voor veiligheid en privacy en dat is wat ze heel graag wil.'

https://vimeo.com/145845671

Sluit pop-up

Anna, verpleeghuisarts

'Er kan wat fout gaan bij het voorschrijven, bijvoorbeeld er wordt een verkeerde dosering voorgeschreven, of het kan fout gaan bij de apotheek als het niet goed wordt overgenomen.'

https://www.youtube.com/watch?v=J1-IIMr9xEU