Kennisbundel Verward in de wijk

Vilans

Agressie

Agressie omschreven we als levensenergie die mensen van nature bezitten en die zij kunnen inzetten in tal van situaties. We ervaren agressie echter vooral als grensoverschrijdend, beangstigend en verwarrend gedrag. Het komt vaak onverwacht, dus we voelen ons erdoor overvallen; vaak begrijpen we het ook niet.

Door meer te weten over agressief gedrag en te oefenen in je reacties, kun je het beter leren plaatsen, voorkomen en hanteren. Dit hoofdstuk gaat over de achtergronden en het ontstaan van agressief gedrag. We behandelen een aantal bronnen van agressief gedrag, verschillende vormen en de biologische aspecten van escalaties. Tot slot gaan we in op de triggers, de directe ontlokkers van agressief gedrag.

Vormen, achtergronden en oorzaken van agressief gedrag

Er zijn 3 vormen van agressief gedrag: verbale, psychische en fysieke agressie. Als je denkt aan je beroepspraktijk, waar zou je dan de meeste moeite mee hebben? Kun je ook verwoorden waarom dat zo is?

De psychoanalytica Karen Horney opperde als theorie dat er 3 fundamentele (gedrags)posities zijn om te overleven in een potentieel vijandige wereld. Deze 3 posities zijn:

  • moving towards people,
  • moving away from people,
  • moving against people.

In de laatste positie herkennen we agressief gedrag het meest. Vatten we agressie breder op – als levensenergie – dan herkennen we het ook in de andere posities. Stampvoetend weglopen, je stilletjes terugtrekken of juist op een warm-menselijke manier een conflict proberen op te lossen vraagt ook om een bepaalde mate van vastberadenheid (er-op-af- of van-weg-houding) die je kunt zien als agressie.
Ieder mens kan boos en agressief worden als de juiste omstandigheden aanwezig zijn.

5 bronnen van agressie

We onderscheiden 5 bronnen van agressie:

  • Frustratieagressie: vanuit angst of machteloosheid;
  • Instrumentele agressie: als strategie om doel te bereiken;
  • Verzet tegen autoriteit: vanuit machtsverhoudingen tussen professional en cliënt;
  • Als gevolg van psychische stoornissen, bijvoorbeeld PTSS, autisme, verslaving, persoonlijkheidsstoornis;
  • Als gevolg van ziektes, bijvoorbeeld stofwisselingsziekte (schildklier, diabetes), dementie, NAH of pijn.

Kenmerken van frustratieagressie (de emmer loopt over):

  • De reactie is niet in verhouding tot het gebeurde;
  • Uiten van echte emoties;
  • Onvoorspelbaar; kan iedereen overkomen;
  • Zelfbeheersing is weg;
  • Zwart/wit verwijten.

Kenmerken van instrumentele agressie (om je zin te krijgen)

  • Doelgericht, weloverwogen en gecontroleerd;
  • Geen sprake van authentieke emoties;
  • Herkenbaar patroon dat telkens opnieuw werkt;
  • Dreigen, manipuleren, bruut of subtiel;
  • De agressor heeft een reputatie.

Kenmerken van agressie vanuit machtsverhoudingen (de ander eronder houden)

  • De agressor legt verantwoordelijkheid voor de schuld bij het slachtoffer; geen eigen schuldbesef;
  • Onderliggende vooroordelen;
  • Machtsverschil;
  • Agressie kent een opbouw; er is een spiraal van geweld;
  • Taboe; probleem wordt niet ernstig genomen.

Kenmerken van agressie als gevolg van stoornissen, ziekte of verslaving

  • Reden agressie is niet duidelijk, geen logische oorzaak; obsessie, wanen, wantrouwen;
  • Voorgeschiedenis: trauma’s, stigma;
  • Bewustzijnsverandering;
  • Let op: het gaat vaak om frustratieagressie en zo moet je het aanpakken, behalve bij verslaving. Daar kan het gaan om instrumentele agressie die uit de straatcultuur afkomstig is en frustratieagressie omdat er sprake is van afkickverschijnselen.

Je zult je realiseren dat mensen niet bij elk van deze bronnen evenveel controle hebben over hun gedrag. Trauma, ziektes of andere psychische aandoeningen kunnen agressief gedrag veroorzaken. Het is belangrijk om dit te weten en te begrijpen als zorgverlener.

Op YouTube staan allerlei filmpjes over goede en foute reacties op agressief gedrag in de verpleegkundige praktijk. Je kunt deze bekijken om ervan te leren. Sommige filmpjes vind je terug in deze module.
Omdat ziektes een bijzondere bron vormen en een meer medische aanpak nodig hebben, zullen we daar niet verder op ingaan. In de YouTube-filmpjes zijn deze wel te zien.

Bij agressie kan er sprake zijn van:

  • interne escalaties (lang lontje): zwijgen, terugtrekken, vermijden, eenzaamheid, depressiviteit, zich verloren voelen;
  • externe escalaties (kort lontje): aanvallen, verdedigen, schreeuwen, willen overtuigen, zwart/wit, willen winnen, van alles erbij halen, exploderen.

Het kan ook gebeuren dat spanningen zich intern opbouwen zonder dat je dit ziet. Iemand kan vervolgens toch ineens uitbarsten en dit kan dan onterecht gezien worden als een kort lontje. Zorg er dus voor dat je je patiënt kent, dat je weet hoe de spanning bij je patiënt opbouwt en waardoor dat komt. Zie ook: toepassing van de spanningsmeter.

Voorkomen is beter dan genezen

Voorkomen is beter dan genezen. Dat geldt al helemaal voor agressief gedrag. Maar hoe doe je dat? En is het in alle gevallen te voorkomen?

Bij het voorkomen van agressie is het uitgangspunt dat je iemand met respect behandelt. Dit heeft te maken met de verschillende bronnen van agressie. Als je je patiënt niet als volwassen mens benadert, ontstaat er een hiërarchische verhouding waarin de patiënt zich de mindere voelt. Als jouw patiënt een persoonlijkheidsstoornis heeft of in het verleden nare ervaringen heeft gehad met ongelijke machtsverhoudingen (bijvoorbeeld als kind verwaarloosd, mishandeld of misbruikt) dan kan zo’n houding boosheid en woede opwekken. Dat wil je natuurlijk niet.

Deze houdingen en gedragingen roepen vaak weerstand op – en dus ook agressief gedrag:

  • De ander proberen te overtuigen
  • Haast en tijdgebrek
  • De expertrol nemen
  • Je eigen perspectief voorop plaatsen
  • Diagnosticeren (etiketjes plakken)
  • Kritiek uiten
  • Schuld en schaamte oproepen

Ook patiënten kunnen er wat van: ook zij kunnen weerstand (en boosheid en agressie) bij jou oproepen door zich op een bepaalde manier op te stellen:

  • Argumenteren, jou overtuigen
  • Ontkennen en bagatelliseren
  • In de rede vallen
  • Negeren, niet luisteren, afdwalen

Sommige van deze gedragingen en houdingen leiden tot herhalingen waarin je elkaar meeneemt zonder ergens uit te komen. Hoe doorbreek je dit? Bijvoorbeeld door ervoor te zorgen dat je patiënt zich gehoord voelt, wat niet hetzelfde is als de ander gelijk geven. Laat ook blijken dat je de wens of grens van de ander respecteert, als dat mogelijk is uiteraard. Bij irritaties vraag je vriendelijk naar de redenen daarvan. Heel erg belangrijk is dat je je fouten ruiterlijk toegeeft en je excuses aanbiedt.

Verder helpt het dat je patiënten zoveel mogelijk de regie geeft, vooral bij getraumatiseerde patiënten: laat ze zelf het tempo bepalen en hun behoeften volgen. Die regie zijn ze door hun trauma’s kwijtgeraakt. Door hen de leiding te geven werk je mee aan de ‘heling’.

Motiverende gespreksvoering en oplossingsgericht werken

“Verward gedrag als uiting van zoeken naar evenwicht.”
Deze quote gaat over een essentie van het menselijk bestaan: we hebben continu te maken met wisselende gevoelens en gedachten en daarin zoeken we steeds naar een (dynamisch) evenwicht. Je zou kunnen zeggen dat we doorlopend twijfelen of in een bepaalde staat van verwarring verkeren. Meestal besteden we daar weinig aandacht aan.

Leg jij als verpleegkundige teveel nadruk op één kant van de balans? Dan benadrukt je patiënt – openlijk of van binnen – juist de andere gevoelens en gedachten. Dit houdt in dat verward gedrag, dus ook boosheid of agressie, mede voortkomt uit de relatie tussen de patiënt en zijn omgeving. Bij ernstig getraumatiseerde mensen kan agressie te maken hebben met iets wat je hebt gezegd of gedaan en wat jouw patiënt triggerde.
Natuurlijk zijn er beperkingen. Agressie die te maken heeft met het ziektebeeld kan te maken hebben met een verstoord innerlijk evenwicht, gerelateerd aan fysieke omstandigheden of beperkingen. Denk daarbij aan delier, dementie of NAH.

Bij boosheid of agressie helpt het altijd om de patiënt te vragen: ‘Wat zou je graag willen?’ of: ‘Wat wil je met dit gedrag bereiken? Zo maak je me bang en wil ik niet meewerken.’
Zorg dat je grondhouding deze kenmerken heeft:

  • Als uitgangspunt alle beslissingen accepteren die de cliënt neemt. Bespreek deze altijd en confronteer de patiënt op neutrale toon met de gevolgen. Vraag hoe de cliënt daar mee om gaat.
  • Niet oplossen, wel faciliteren: Hoe kun je…? Hoe ga je het aanpakken? Wat zou je als eerste stap kunnen doen? Wat ga je nu doen?
  • Geloof in de eigen oplossingen van de cliënt.
  • Alles willen horen en met elke uitkomst oké zijn (wel bevragen!).

Met je volledige aandacht bij de ander zijn. Je oordelen parkeren: maak je eigen normen en waarden niet tot leidraad.

Cirkel van verandering

Prochaska en DiClemente hebben onderzocht hoe veranderingsprocessen bij mensen verlopen – een van de aanleidingen hiervoor was de theorie over motiverende gespreksvoering. Hun theorie is uitvoerig getest voor verschillende onderwerpen en lijkt universeel geldig te zijn.

Lees hier meer over de theorie en bekijk de Cirkel van Verandering van Movisie.

De cirkel heeft 6 partjes, die elk een stap in het veranderingsproces zijn. Terugval en opnieuw beginnen zijn op ieder moment een mogelijkheid. Denk aan de verstokte roker, die een behoorlijk lange tijd is gestopt, zich laat verleiden tot één sigaret en vervolgens toch weer opnieuw begint met roken.

We doorlopen de cirkel voor agressief gedrag. Het voorstadium gaat vooral om de vraag: is de patiënt zich bewust van zijn agressieve houding of gedrag en de effecten hiervan op anderen? Misschien is dit niet zo en is de patiënt vooral in de war. Hij heeft dan sterke innerlijke tegenstrijdige gevoelens en gedachten, die hij niet kan delen of verwoorden. Deze machteloosheid uit zich in agressief gedrag. In deze fase geef je aan waarvoor je komt en er bent en je slikt LSD (Luisteren, Samenvatten, (toestemming vragen om) Door te vragen) met een OEN-houding (Open, Empathisch, Nieuwsgierig). Let verder in je houding op het volgende:

  • Neem ANNA (Altijd Navragen, Nooit Aannemen) mee,
  • Maar laat OMA (Oordelen, Meningen, Adviezen) thuis
  • Smeer NIVEA (Niet Invullen Voor Een Ander)
  • Maak je niet DiK (vermijd Discussie, geef geen Kritiek)

Door op deze manier het eerste contact aan te gaan, ontdek je vaak dat de patiënt in de tweede fase zit: die van overwegen of reflecteren. Ook nu is samenvatten en ordenen heel belangrijk, zeker bij mensen met verward gedrag. Daarnaast is het goed als je het verband uitlegt tussen het verwarde of agressieve gedrag en de bronnen die daarvoor zijn. Daardoor ervaren patiënten vaak meer rust. Verder helpt het om in deze fase de voor- en nadelen van agressief gedrag op een rij te zetten, voor zover mogelijk.

Iets anders is het verwarde of agressieve gedrag veranderen. Vaak duurt de voorbereiding hier lang en dat geldt ook voor de beslissing. Meestal speelt mee dat de patiënt terugdenkt aan pogingen die mislukt of maar half geslaagd zijn. Of het wordt duidelijk dat de patiënt een gebrek aan vaardigheden heeft, of dat zijn verleden zo zwaar belast is dat er therapie nodig is.

Overdracht en tegenoverdracht

Overdracht en tegenoverdracht spelen altijd in het contact tussen verpleegkundige en patiënt. Beide kunnen problematisch zijn. Negatieve overdracht komt het vaakst voor. Er is dan sprake van onbegrepen, negatief en vaak agressief gedrag van de patiënt tegen de verpleegkundige. Bij positieve overdracht zet de patiënt de verpleegkundige als het ware op een voetstuk. Hierin meegaan is verleidelijk maar kan riskant zijn, omdat je dan de patiënt gaat ‘redden’.

Overdrachtsgevoelens zijn vaak onvervulde verlangens van de cliënt, die te maken hebben met intense hulpeloosheid. Deze hulpeloosheid kan te maken hebben met verwaarlozing en mishandeling als kind, maar ook met grensoverschrijdend gedrag op latere leeftijd. Dit gevoel komt terug in het hier en nu en speelt een rol in de relatie van de cliënt met jou. Hij ziet in jou degene die hem moet redden.

Hoe herken je overdrachtsgevoelens? Aan een reactie die ongepast, intens, ambivalent, grillig en rigide is. Zonder dat je het doorhebt triggert je gedrag of iets wat je zegt oude pijn. De patiënt beschuldigt jou vervolgens van haatdragend gedrag, terwijl jij echt niet weet waar hij het over heeft. De patiënt kan zelfs gaan dissociëren en verbaal heel agressief worden of om zich heen gaan slaan.

Tegenoverdracht

Tegenoverdracht zijn jouw emotionele reacties op de patiënt die te maken hebben met je eigen onverwerkte ervaringen als kind of volwassene. Dit gaat vaak onbewust. Het gaat eerst om kleine incidenten die door het gedrag van je patiënt getriggerd worden.

Negatief en positief

De overdrachts- en tegenoverdrachtsgevoelens kunnen zowel negatief als positief zijn.
Is de overdracht negatief en neemt het de vorm aan van agressie zonder duidelijke aanleiding? Dan is het belangrijk om een teamoverleg te houden en eventueel supervisie aan te vragen. Tegelijkertijd moet je met de patiënt in gesprek blijven. Ga samen na wat het nu precies was in jouw gedrag of woorden dat het agressieve gedrag opriep. Zo vermijd je dat je afstand neemt van een patiënt die jou juist nodig heeft. De valkuil is dat je gaat overcompenseren en daarmee redden. Het onderstaande schema verklaart een aantal posities en gedrag van professionals.

Overdracht en tegenoverdracht op de twee assen Betrokken-Afstand en Actief-Passief

Een andere manier om het thema te beschrijven is de Reddersdriehoek.Uitgangsposities zijn de hulpeloze patiënt (slachtoffer) of de eisende patiënt (aanklager). Bij beide posities loop je het gevaar dat je als professional in de positie van ‘redder’ terecht komt. Je patiënt zet je dan op een hoopvol voetstuk, met als groot risico dat hij je – als je maar één fout maakt – op agressieve wijze van je voetstuk sleurt.

Wat kun je gebruiken als tegengif? Hiervoor is motiverende gespreksvoering die gericht is op zelfregie een uitstekende en theoretisch goed onderbouwde interventie. Internationale onderzoeken laten zien dat de methode een positief effect heeft op motivatie en therapietrouw.

De STOP-methode

Wat doe je bij een dreigende escalatie? De STOP-methode gaat uit van grenzen stellen om een conflict niet te laten escaleren.

Er zijn vier basisreacties op agressie. Het zijn:

  • Vechten
  • Vluchten
  • Bevriezen
  • Toegeven/je ondergeschikt maken/meegaan

Geen van deze zijn heel effectieve reacties. Ze worden vooral ingegeven door je primitieve brein en je levenservaringen.

Wat helpt bij een dreigende escalatie is vertragen van je primaire reacties en goed reguleren van je ademhaling. Zeg iets als: ‘Misschien heb ik u niet helemaal goed begrepen. Wat bedoelde u toen u zei…?’ Of: ‘Heb ik nu wel goed begrepen als ik denk dat…?’

Slaan de irritaties om in verbale of fysieke agressie? Dan wordt het tijd om je grenzen goed aan te geven. Benoem wat de consequenties zijn als iemand doorgaat. Bij verbale agressie stel je duidelijk dat je zo niet aangesproken wilt worden, maar wel bereid bent om te luisteren. Gaat iemand toch door, herhaal dan de boodschap en zeg dat je het gesprek wilt beëindigen, tenzij de persoon alsnog rustig wordt. Bij lichamelijke agressie geef je aan dat je zo niet langer in gesprek bent. En dat een time out nodig is. Als dat voorstel ook geen effect heeft geef dan aan dat je er iemand bijhaalt of achteraf aangifte doet.

Volgens Hendrik-Jan Kaptein, hoofd lokale projecten bij het Centrum voor Criminaliteitspreventie en Veiligheid, zijn er verschillende manieren om een conflict niet te laten escaleren. 'De aanpak die veel gehanteerd wordt is de Stop-methode. Deze werkt goed in veel situaties. De essentie is: grenzen stellen.’

‘Om escalatie te voorkomen is het belangrijk om vroegtijdig spanning bij jezelf of bij een klant te herkennen’, zegt Kaptein. ‘Iemand mag best boos zijn, zolang dat is omdat hij of zij de behandeling of bejegening niet goed vindt. Daar kan je over praten. Wordt iemand persoonlijk, dan moet je stoppen. Je kunt zelfs letterlijk het woord stop gebruiken.’

Als een situatie zich voordoet, waarin het agressieve gedrag al is geëscaleerd, zal het veel moeilijker zijn om zonder medicatie of lichamelijke overmacht de escalatie nog te stoppen.

Wat zijn de laatste redmiddelen?
Aan het begin van een escalatie zijn er nog voldoende mogelijkheden. Deze zijn al genoemd in het hoofdstuk over het voorkomen van escalaties. We herhalen hier de STOP-methode:
S – Stoom afblazen (laat iemand even uitrazen)
T – Tot de orde roepen (zeg dat je niet op deze manier verder wilt)
O – Opnieuw beginnen (begin het gesprek opnieuw)
P – Passen (lukt dat niet, stop dan het gesprek en verzoek de persoon de ruimte te verlaten of loop zelf weg).

Het is belangrijk om te weten dat dit weliswaar werkt bij frustratieagressie, maar niet bij instrumentele agressie. Het werkt ook minder bij agressie die het gevolg is van ziektes of beperkingen, waarbij de patiënt in (sterk) verminderde mate controle heeft over zijn gedrag. Medicamenteuze ondersteuning kán dan preventief een oplossing bieden, maar hierin moet je zo terughoudend mogelijk zijn.

De basisaanpak bij frustratieagressie is kalmeren, die bij instrumentele agressie is confronteren en begrenzen.

Richtlijnen voor de aanpak van frustratieagressie:

  • Zet in op kalmeren: benoem wat je onder het gedrag ziet en voelt
  • Vat het niet persoonlijk op: hou je eigen emoties onder controle
  • Laat de ander in zijn waarde
  • Reageer zo snel mogelijk
  • Laat stoom afblazen, laat uitrazen
  • Maak contact door actief te luisteren
  • Vraag naar feiten
  • Positieve lichaamstaal
  • Excuses voor fouten
  • Sturen: Ik kan niet, maar ik kan of wil wel…

Richtlijnen voor de aanpak van instrumentele agressie:

  • Zet in op confronteren
  • Beschrijf en confronteer met gedrag
  • Meeveren om spanning te reguleren
  • Grijp zo snel mogelijk in
  • Hou je eigen emoties onder controle
  • Congruente lichaamstaal
  • Maak duidelijk dat dit gedrag voor jou ongewenst is door het gebruik van ik-boodschappen (ik voel… )
  • Tot de orde roepen
  • Voor de keuze stellen
  • Herhalen; geef niet te snel op
  • Hulp inroepen

Vooral bij instrumentele agressie is het gevaar op escalatie groot. Als er een te zwakke reactie komt, zal de patiënt nóg agressiever gedrag inzetten totdat het doel bereikt is.

Afraders zijn:

  • Ontkennen dat er een probleem is
  • Ontkennen dat er fouten zijn gemaakt
  • Niet reageren, zwijgen
  • Zelf boos worden of schelden
  • De ander de schuld geven

Een gespreksruimte veilig inrichten

Weet jij hoe je een gespreksruimte veilig inricht als je jezelf wilt beschermen? Lees hoe je het gesprek structureert voor meer veiligheid.

Veel professionals denken dat ze veiliger zijn als zij het dichtste bij de deur zitten. Ze plaatsen de tafel tussen hen en de patiënt, zodat zij het snelst kunnen vluchten wanneer de situatie te dreigend wordt. Wat ze vergeten is dat de patiënt langs hen heen moet om naar buiten te komen. En dat de spanning van het gesprek ook voor de patiënt teveel kan worden, zodat hij wil vluchten. Agressief gedrag is een manier om die vlucht veilig te stellen.

De beste ruimte is er dus een met twee deuren, maar die is niet altijd voor handen.
Wat kan vaak wel? Een ruimte zo inrichten dat hij bruikbaar is voor spanningsvolle gesprekken:

  • Zorg voor een ruimte met een raam naar de gang, zodat een collega naar binnen kan kijken.
  • Bevestig een alarmknop onder de tafel.
  • Plaats de tafel zo dat zowel de patiënt als jijzelf de ruimte snel kunnen verlaten.
  • Waarschuw vooraf altijd een collega dat je een moeilijk gesprek aangaat en vraag of hij zo af en toe even checkt of alles goed verloopt.

Voor meer informatie en tips: zie motiverende gesprekstechnieken in dit hoofdstuk en gebruik van de spanningsmeter.

Het ontstaan van escalaties

Onze hersenen bestaan uit 2 delen:

  • het primitieve brein, dit is actief als we steeds meer onder druk komen te staan en als ons iets ergs overkomt;
  • de neocortex, dit is actief als we weloverwogen of gepland handelen.

Als we toenemend onder druk komen te staan en ons primitieve brein ons gedrag meer en meer bepaalt, zijn er nog 2 andere factoren van belang: in hoeverre we psychische problemen hebben en alcohol en drugs gebruiken of op dat moment hebben gebruikt. In het escalatieproces schuiven we dan van weloverwogen handelen, via geprikkeld/waakzaam en boos/bang naar razend/paniek. In dat proces neemt onze hartslag toe, de bloeddruk gaat omhoog, we krijgen een hogere en snellere ademhaling en er komen stresshormonen vrij. Vanaf een bepaald punt hebben we onze reacties en ons gedrag niet meer onder controle. Op dat moment ervaren we razernij en paniek. Dat is ook het moment waarop mensen letterlijk een ‘waas’ voor ogen krijgen en niet meer weten wat ze doen.

Bij mensen met autisme is een agressieve reactie vaak het gevolg van overprikkeling.
Mensen met een anti-sociale persoonlijkheidsstoornis of -trekken krijgen tegengestelde lichamelijke reacties: zij worden juist rustig of koel bij een heftig conflict.

Het sociaalpsychologisch model bij escalaties houdt rekening met iemands visie op de wereld, zijn levenservaringen en zijn situatie, triggers, risicosituaties en terugblik op het agressieve gedrag. Heeft iemand spijt van agressief gedrag, dan heeft dit andere gevolgen dan als hij het gedrag nog steeds wijt aan gedrag van de ander of omstandigheden.

Dit model is een aanvulling op het biologisch georiënteerde model van Groen en Van Lawick. Iemands kijk op de wereld en op zichzelf en de ervaringen die iemand heeft gehad, samen met de levenssituatie beïnvloeden sterk de houding waarmee iemand een conflict aangaat.

  • Kijk op de wereld: Vaak zijn het mensen die vinden dat ‘de hele wereld’ tegen hen is. Of dat zij ‘altijd’ beschuldigd worden van problemen die ontstaan.
  • Opbouwfase: Mensen die agressief gedrag vertonen kondigen dit vaak aan. Zinnen als: ‘Nu moet je ophouden’, ‘Nog één opmerking en dan…’, ‘Ik heb al zo vaak gezegd dat ik dit niet pik’, ‘Als zij dat nog een keer doet dan…’. Ze laten zien dat er een grens is bereikt.
  • Terugblik: Als mensen geen spijt hebben van hun gedrag of als ze weinig vaardigheden hebben voor zelfreflectie of beheersing, geven ze anderen vaak de schuld van hun uitbarsting: ‘Ik had je nog zo gewaarschuwd, maar je bleef maar doorgaan.’ Als de terugblik een ander perspectief biedt op de situatie, kan dit aanleiding zijn om de kijk op de wereld te veranderen.

Ook is sekse van invloed op de vraag wat agressie triggert. Van Lawick onderscheidt 4 categorieën:

  • Cluster A onrecht: onrechtvaardigheid, verraad, een zwakkere (bijvoorbeeld je kind) wordt iets aangedaan (M+V).
  • Cluster B disrespect: geweld, aanval, uitgescholden, gepest, vernederd, beschaamd, ongewenst aangeraakt, bumperkleven, afsnijden (M+V).
  • Cluster C miskenning: genegeerd worden, niet gezien worden, niet gehoord worden, vermeden of verlaten worden, niet begrepen worden, vreemdgaan (vooral V).
  • Cluster D onmacht: tegenwerking, de ander doet niet wat je wilt, dramt, zeurt, dwingt, maakt je onterechte verwijten; bureaucratie, slachtoffergedrag (vooral M).

 

Als de spanning begint op te lopen

De spanningsmeter is bruikbaar bij alle moeilijke gesprekken met patiënten waarbij de patiënt (of jij als professional) agressief gedrag kan gaan vertonen. Aan het begin van het gesprek introduceer je de spanningsmeter. Je zegt bijvoorbeeld dat het gesprek spanningen op kan roepen en dat het voor beiden fijn is als die zo minimaal mogelijk blijven en dat jullie rustig kunnen praten. Voor jullie beiden geldt dat jullie het gesprek kunnen onderbreken als de spanning te hoog wordt. Jij vraagt expliciet aan de patiënt of hij het daarmee eens is.

Vervolgens leg je uit hoe de spanningsmeter werkt. Jullie maken een keuze tussen 0-10 of 0-100. Je vraagt aan de patiënt op welk punt de spanning zo hoog wordt dat jullie het gesprek moeten onderbreken. Is de patiënt in staat om dit te voelen en aan te geven? Waaraan merkt de patiënt dat de spanning aan het oplopen is? Is dit zichtbaar? Waaraan?

Jij houdt tijdens het gesprek de zichtbare signalen goed in de gaten en checkt ook regelmatig bij de patiënt. Tegelijkertijd houd je ook je eigen spanningsniveau in de gaten. Wordt de spanning te hoog? Dan onderbreken jullie het gesprek en geven jullie aandacht aan rustig worden. Lukt dat niet, dan maken jullie een nieuwe afspraak.

Wat zijn effectieve beleidsmaatregelen?

Een instelling moet beleid hebben over agressief gedrag van cliënten tegen andere cliënten en personeel en van professionals tegen cliënten.

Professionals kunnen nooit in hun eentje of als team verantwoordelijk zijn voor agressief gedrag van patiënten. Elke instelling moet dus beschikken over een beleid over agressief gedrag van cliënten tegen andere cliënten én het personeel, maar ook agressief gedrag van professionals tegen cliënten. Voor dit laatste is de handreiking Een veilige Zorgrelatie ontwikkeld.

Voor instellingen zijn 2 voorbeelden bijgevoegd (Noordermaat en Maasdriel ).
Een aantal onderdelen van het beleid:

  • Regels en sanctiebeleid en vervolging en deze bekend maken bij patiënten
  • Een opleidingsplan en training voor medewerkers
  • Melden en registreren van incidenten
  • Opvang en nazorg
  • Protocol voor medewerkers

In het werk als verpleegkundige kom je vanzelfsprekend agressief gedrag tegen. We hebben 5 bronnen en 3 vormen besproken die je bij patiënten kunt tegenkomen.
In de opdrachten testen we je praktijkkennis. Ook bereiden we je vast voor op het volgende onderwerp: voorkómen van agressie.

Stuur je eigen materiaal in >

Opdracht 1: Agressievormen en -bronnen herkennen

Ga naar https://handhavenenhulpverlenen.nl/ en bekijk filmpje 5 over burenruzie (inlog vereist).

  1.  Noteer welke vormen van agressief gedrag de blonde vrouw met hond noemt.
  2. Welke vormen van agressief gedrag vertoont zij zelf?
  3. Welke mogelijke bronnen worden genoemd voor dit gedrag? Zouden er nog meer kunnen zijn?
  4. Wat zijn de kwetsbaarheden van de blonde vrouw?
  5. Is er sprake van interne of externe escalaties?
  6. Beantwoord dezelfde vragen voor de zwarte vrouw.
  7. Wissel in tweetallen uit hoe het agressieve gedrag eventueel te voorkomen was.

Wat vind je van de aanpak?

Opdracht 2: Ervaringen met agressie en reacties in de praktijk

  1. Welke vormen van agressie (zie figuur 1) kom jij in je werk tegen of er buiten?
  2. Welke bronnen zijn reden of oorzaak van deze agressie?
  3. Neem één voorbeeld: was er sprake van externe escalatie (kort lontje) of interne escalatie (lang lontje)?
  4. Geef 2 praktijkvoorbeelden en beschrijf je reactie (lichamelijk, verbaal, handelen).
  5. Wat was het effect van je reactie?
  6. Hoe was het agressieve gedrag te voorkomen geweest?

Opdracht 3: Omgaan met weerstanden van een patiënt

Bij een respectvolle behandeling hoort een open, respectvolle houding. Maar dat lukt niet altijd, om verschillende redenen. Jouw patiënten vertonen weerstanden en je merkt misschien dat jij met jouw gedrag ook weerstanden oproept bij je patiënten. In deze opdracht breng je deze patronen in kaart.

  • Met welke van de genoemde weerstandsuitingen van patiënten heb jij vooral moeite? Hoe reageer je daarop? Met welk effect?
  • Wissel uit in 2- of 4-tallen en bedenk alternatieven voor je reacties.

Opdracht 4: Weerstand oproepen

  • Welke manieren van weerstand oproepen bij patiënten gebruik jij regelmatig? Hoe reageert de patiënt daarop? Met welk effect (op jou)?
  • Wissel uit in 2- of 4-tallen en bedenk alternatieven voor je aanpak.

Opdracht 5: Casus Sander

Voorbeelden uit de praktijk zijn belangrijk om van te leren. Lees ze en maak een plan van aanpak.

Sander (55) gaat als volwassene op zoek naar hulp nadat hij in zijn jeugd ernstig mishandeld is. Effectieve hulp is echter ver te zoeken, merkt hij. ‘De meeste hulpverleners konden mijn verhalen niet aanhoren, omdat ze te heftig zijn. Anderen hebben me gemaand om toch vooral te vergeten wat me is overkomen, terwijl ik behoefte heb om erover te praten.’
Sanders klachten en problemen worden daardoor steeds erger. Hij heeft dagelijks last van triggers: situaties, mensen, voorwerpen die hem terugbrengen naar zijn jeugd en de mishandelingen die toen hebben plaatsgevonden. ‘Baby's, peuters en jongens tot een jaar of 12 zijn het ergst. Maar ook gebouwen, dieren en voorwerpen die me aan vroeger doen denken, vormen triggers waardoor ik herbelevingen krijg.’ Door deze herbelevingen dissocieert hij. Hij vlucht dan ook in zogenaamde andere persoonlijkheden of alternatieve persoonlijkheden (ook wel alters genoemd), om zichzelf te beschermen. Tijdens de herbelevingen en dissociaties vertoont hij verward, angstig en agressief gedrag.

  • Hoe zou je Sander kunnen helpen?
  • Hoe zou je kunnen voorkomen dat jouw woorden en je gedrag triggers zijn voor verward (angstig/agressief) gedrag?

Opdracht 6: Vervolg Casus Sander: jouw valkuilen

Als je de theorie over overdracht en tegenoverdracht bekijkt:

  • Wat zouden de overdrachtsgevoelens van Sander kunnen zijn?
  • Wat zijn jouw valkuilen in termen van tegenoverdracht?
  • Hoe zou je jezelf kunnen beschermen tegen deze valkuilen?

Opdracht 7: Vervolg Casus Sander

Lees dit citaat van Hedwig Sombroek uit ‘Innerlijke collaborateurs, saboteurs en vernietigers: De psychodynamiek van vroege trauma's’ (2009)

‘Een trauma is vanuit subjectief perspectief een zo overweldigende ervaring van nabijheid van de dood, van existentiële angst, machteloosheid en overgeleverd zijn, dat de persoon in kwestie bij wijze van reflex verstijft en vanuit overlevingsdrang dissocieert in verschillende deeltoestanden. Een trauma is altijd een schending van de lichamelijke en geestelijke integriteit. Als gevolg daarvan kunnen veranderingen in denken, voelen en handelen bij deze persoon worden geconstateerd. Alle elementen van het leven zijn verstoord, het zelfbeeld, de lichamelijke gewaarwording, de toekomst, het prestatievermogen en de wijze waarop relaties worden aangegaan. (…) Dissociatie is een noodprocedure die al vanaf de geboorte beschikbaar is en twee doelen dient: (1) garantie op overleven en (2) het verdraaglijk maken van de pijn. Ook het getraumatiseerde kind streeft deze doelen na, al zijn de eigen mogelijkheden daartoe in werkelijkheid beperkt en hangt zijn leven in feite af van de instandhouding van de relatie met de dader. In een traumatische situatie ontstaan door dissociatie twee gedeeltelijk autonome ‘emotionele persoonlijkheidsdelen’, die als ‘angstig innerlijk kind’ en ‘agressief innerlijk kind’ in het binnenste van het slachtoffer worden ingekapseld. (…) De machtsverhouding dwingt het kind tot onderwerping; uit loyaliteit aan de dader onderdrukt het alle eigen behoeften; zelfbeperking en zelfverraad zijn het gevolg. Vanaf dat moment neemt het slachtoffer de schuld op zich voor alles wat hem overkomt. Want de duiding “het is mijn eigen schuld!” voorziet het hulpeloze kind van een restant aan zelfcontrole en handelsbekwaamheid en biedt hem de mogelijkheid om ondanks alles de dader weer tegemoet te treden.’

  • Wat herken je in de beschermingsmechanismen in dit citaat van de ervaringen van Sander?

Opdracht 8: Oefenen met de spanningsmeter

Oefenen met de spanningsmeter is heel zinvol, omdat je er zo bedrevener in raakt en ontdekt waar je valkuilen liggen. In combinatie met de inrichting van de ruimte.

  • Oefen in drietallen met de spanningsmeter. 2 spelers, een observator.
  • Na 15 minuten wisselen van rol.
  • Kort nabespreken: wat ging goed, wat kon beter (maximaal 2 punten elk).

Opdracht 9: Oefenen met de spanningsmeter 2

  • Oefen in drietallen met de spanningsmeter en een goede inrichting van de ruimte. 2 spelers, een observator. Zowel de patiënt als de verpleegkundige verlaat tijdens het gesprek een keer haastig de ruimte uit angst.
  • Na 15 minuten wisselen van rol.
  • Kort nabespreken: wat ging goed, wat kon beter (maximaal 2 punten elk).

Opdracht 10: ‘Eikel’ (deel 1)

Een escalatie kan snel verder escaleren bij een verkeerde aanpak. Lees hier ook over in de paragraaf over weerstanden oproepen.

Bekijk onderstaande filmpje over verbale agressie.

https://www.youtube.com/watch?v=ebUAH7lfYrY

  • Noteer wat de verpleegkundige wel en niet goed doet.

Opdracht 11: ‘Eikel’ (deel 2)

Bekijk ook deel 2

https://www.youtube.com/watch?v=H6IPaIYeWkI

  • Noteer ook hier wat de verpleegkundige wel en niet goed doet.

Opdracht 12: Agressiebeleid

Bestudeer het Agressiebeleid van de instelling Noordermaat. Welke onderdelen vind je goed en welke onderdelen mis je in het beleid?

Opdracht 13: Agressieprotocol

Bestudeer het agressiehandboek van de instelling Noordermaat. Wat vind je goed aan dit handboek en wat mis je?

Opdracht 14: Stoplichtmodel

Bekijk het filmpje ‘Leren omgaan met agressie bij St. Anna’.

https://www.youtube.com/watch?v=UZpmO10fE34

  • Wat vind je van het beleid van deze instelling? Geef het beleid een rapportcijfer en licht dit toe.
  • Hoe veilig zou je je hier voelen als medewerker? Geef een rapportcijfer en licht dit cijfer toe.

Deel deze pagina Facebook Twitter LinkedIn E-mail