Kennisbundel Verward in de wijk

Vilans

Verward of onbegrepen?

Wat is verward gedrag, of moeten we spreken van verwarrend of onbegrepen gedrag? Professionals vinden het begrip verward gedrag soms lastig te duiden. We gaan in dit hoofdstuk dan ook niet op zoek naar een passende definitie, maar we laten zien hoe we kijken naar verward gedrag en tot welke oplossingen dat leidt.

Verward en in de media

‘Het is mij een raadsel wat de criteria zijn om als verward persoon in het nieuws te komen.’ (Pieter Derks, columnist en cabaretier)

Verwarde mensen in Nederland

‘Het zou beter zijn om niet langer over verward gedrag te spreken, maar over verwarrend gedrag. Dit geeft immers aan dat er altijd sprake is van een interactie tussen de verwarde mens en de hulpverlener.’

In dit hoofdstuk duiden we het begrip verward gedrag. We verklaren de toename van berichten over incidenten met verwarde mensen.

Zijn er steeds meer verwarde mensen?

In leerboeken en in de media lezen en horen we vaak de term verward gedrag. Wat daar precies onder wordt verstaan is meestal niet duidelijk. Vaak gaat het over gedrag dat anderen niet begrijpen en dat tot een of andere vorm van overlast leidt. Op internet vind je veel video’s van mensen die ‘in de war’ zijn, en anderen lastigvallen, soms verbaal, soms fysiek.

Er is daarnaast ook een grote groep die niemand lastigvalt, maar die we, als we goed kijken en luisteren, wel verward kunnen noemen. Het gaat dan om een andere manier van denken en uiten dan we gewend zijn. Dit hoeft voor de persoon zelf of voor de omgeving niet tot ongewenste situaties te leiden. In die gevallen is het de vraag of verandering wel wenselijk is.

In andere gevallen is tussenkomst wel wenselijk, bijvoorbeeld als mensen er duidelijk onder gebukt gaan, of als anderen er erg veel last van hebben. Dan heb je een duidelijke omschrijving nodig van de begrippen ‘verward’ en ‘onbegrepen’. In dit hoofdstuk werken we daarom deze begrippen verder uit. Eerst laten we de omvang van het probleem zien, voor zover dit natuurlijk als problematisch wordt ervaren.

Omvang groeit

Het gerapporteerde aantal verwarde mensen op straat stijgt de laatste jaren flink: van 40.000 in 2011 naar 60.000 in 2015, en naar 74.875 in 2016. In de eerste helft van 2017 ontving de politie al 41.082 meldingen van verwarde mensen op straat. Bekijk deze cijfers in dit artikel.

Deze groei is niet zomaar te verklaren. Is er een verband tussen afbouw van intramurale mogelijkheden in de ggz-setting en een toename van verwarde mensen op straat? Volgens onderzoek uit 2016 niet (Koekkoek B., Verward in Nederland, Lannoo bv, Tielt 2016). Toch zouden we hier waarschijnlijk wel een verband zien als we dit onderzoek nu (2018) opnieuw zouden doen, omdat de extramuralisering inmiddels verder is doorgevoerd.

Anderen zien als oorzaak van deze stijging dat we mensen die anders zijn steeds minder goed als zodanig kunnen accepteren (Verward en onbegrepen, advies klankbordgroep personen met verward gedrag, gemeente Amsterdam, juli 2018). Wat hier zeker een rol speelt is dat dementie steeds vaker voorkomt. De verwachting is dat deze stijging de komende jaren fors toeneemt.

Problemen signaleren

Het Leger des Heils ziet steeds meer geweldsincidenten binnen hun – laagdrempelige – opvang. Uit hun onderzoek blijkt dat een stijgende groep uitbehandelde psychiatrische patiënten zich op straat begeeft en een beroep doet op de laagdrempelige daklozenopvang (Everdingen C. van, Verwarde mensen op straat, een beeldvormend onderzoek onder dak- en thuislozen in de laagdrempelige opvang in twee grote steden, in opdracht van het Leger des Heils, november 2015). Dit is een nieuwe groep dak- en thuislozen waarvan 94% een psychiatrische stoornis en/of een verstandelijke beperking heeft. Het sociale steunsysteem is zwak of niet aanwezig. We zien dat te weinig onderkenning van onderliggende problematiek en te late of geen signalering door zorgverleners in combinatie met de multi-problematiek kan leiden tot veiligheidsrisico’s op straat. De oorzaak van de stijging zoeken de onderzoekers niet zozeer in de extramuralisering, maar in onvoldoende signaleren van problematiek en daar niet passend op reageren. De keten moet en kan dus beter functioneren.

Mix van factoren

Wat verder opvalt is dat het aantal geregistreerde psychische stoornissen al jaren stabiel is, ondanks dat er steeds meer verwarde personen zijn en het aantal zelfmoorden stijgt, net als dakloosheid, arbeidsongeschiktheid, medicijngebruik en problematische schulden (Verward in Nederland, B Koekkoek, Lannoo, Tielt, 2016). Het lijkt dus alsof deze zaken los van elkaar staan, terwijl algemeen wordt aangenomen dat ze juist veel met elkaar te maken hebben. Om nog maar te zwijgen van de vraag of sprake is van oorzaak en gevolg. Om dit beter te kunnen begrijpen is het belangrijk in te zien dat verwardheid vaak een symptoom is van een achterliggend probleem of ziektebeeld. Andersom: psychische stoornissen zijn complexe problemen omdat ze vaak een mix zijn van genetische en omgevingsfactoren (Verward in Nederland, B Koekkoek, Lannoo, Tielt, 2016), die zich nogal eens uiten in verward gedrag.

Verwardheid kan dus veel verschillende oorzaken hebben en vraagt om verschillende benaderingen. Een interessante benaderingswijze bij de hulp aan verwarde personen is dat we minder de oorzaak van de problematiek in de psychische stoornis of in het karakter van iemand zoeken (individuele oorzaken), maar dat we veel meer de omgevingsfactoren betrekken: de situatie waarin iemand leeft en de (meer structurele) sociale omstandigheden. Dit past ook meer bij de voorgestelde integrale benadering, waarover je leest in hoofdstuk 3.

Geen one-size-fits-all

In het boek ‘Verwarde mensen in Nederland’ (2016) benoemt Koekkoek een aantal denkfouten die laten zien hoe complex de problematiek is. Bijvoorbeeld dat de gebruikelijke benaderingswijzen niet genoeg rekening houden met de grote diversiteit van verwarde mensen, wat een begrip is voor een grote groep mensen met verschillende problemen. De term ‘verwarde mensen’ is vanuit de politie gezien misschien begrijpelijk, maar vanuit zorgverleningsperspectief is het duidelijk dat je een verward persoon met dementie niet op dezelfde manier moet behandelen als iemand met een verstandelijke beperking of met verslavingsproblemen. Verwarde personen vragen ieder als individu om een persoonlijke behandeling omdat ze uniek zijn. De omstandigheden bepalen dat:

  • Hoe zit iemand in elkaar? Hoe is zijn sociale structuur?
  • Is er een netwerk? Heeft hij dichtbij mogelijkheden om op te leunen?
  • Staat iemand open voor hulp?
  • Welke aandoeningen zijn er, zowel medisch als verpleegkundig en zijn die ooit onderbouwd vastgesteld?
  • Is er vermogen van het individu om te leren, te vertrouwen en aan te passen? Oftewel: heeft hij behandelpotentieel?

Je ziet aan deze vragen dat een brede, integrale aanpak nodig is. De antwoorden geven richting aan zowel de benadering als behandeling. Zij bepalen ook wat wel en niet haalbaar is in de hulpverlening. En ze maken duidelijk dat geen enkele verwarde persoon hetzelfde is en dat er dus ook geen kant en klare, one-size-fits-all-oplossing is. 

Verwardheid

Uit voorgaande is duidelijk dat er geen eenduidigheid bestaat over de begrippen die in deze kennisbundel centraal staan: verwardheid en/of onbegrepen gedrag. Hieronder worden deze verder uitgewerkt, te beginnen vanuit verpleegkundig perspectief. Het meest wetenschappelijk onderbouwde instrument daarvoor is de Nanda International, Verpleegkundige diagnoses en classificaties 2015 – 2017, BSL, Houten 2017, een internationale classificatie van verpleegkundige diagnoses. Nanda-I bevat probleemdefinities en de oorzaken die hierbij een rol kunnen spelen. Bovendien beschrijft het de signs & symptoms van deze problemen. Nanda-I kent alleen het begrip verwardheid, het begrip onbegrepen gedrag komt niet voor in deze classificatie.

In de Nanda-I zijn een aantal verpleegkundige diagnoses opgenomen over verwardheid:

  1. Acute verwardheid. Nanda-I omschrijft dit als het abrupt optreden van reversibele stoornissen in het bewustzijnsniveau, de aandacht, de cognitie en de waarneming, die zich in korte tijd ontwikkelen.
  2. Risico op acute verwardheid. Dit heet in de Nanda-I kwetsbaarheid voor een abrupt optreden van reversibele stoornissen in het bewustzijnsniveau, de aandacht, de cognitie en de waarneming, die zich in korte tijd ontwikkelen, met mogelijke schade voor de gezondheid.
  3. Chronische verwardheid staat in Nanda-I gedefinieerd als een irreversibele, langdurige en/of progressieve achteruitgang van intellect en persoonlijkheid die wordt gekenmerkt door een verminderd vermogen tot interpretatie van omgevingsprikkels en intellectuele gedachtegang, en die tot uiting komt in stoornissen in het geheugen, de oriëntatie en het gedrag.
    Een belangrijk verschil tussen deze diagnoses is het al dan niet reversibel zijn van het probleem. Mooi is dat de Nanda-classificatie niet alleen problemen beschrijft, maar ook bijbehorende symptomen en oorzaken geeft, handvatten voor de benadering en de behandelbaarheid. Diagnostiek is dan ook veel meer dan alleen het beschrijven (classificeren) van problemen. Klinisch redeneren betekent dat je niet alleen een juiste verpleegkundige diagnose stelt, maar dat je ook inzicht krijgt in de context van de mens met dit probleem.

Bij het nadenken over de te behalen zorgresultaten, is ook het gebruik van de NOC (Nursing Outcome Classification) heel bruikbaar. Uitgaande van de Nanda-diagnoses nodigt de NOC je uit om in te schatten of er elementen zijn in de diagnostiek die je kunt beïnvloeden. Je lost de stoornis daardoor niet altijd op, maar iemand kan misschien wel aanpassingen doen in leefstijl, of in het omgaan met sociale ondersteuning uit het netwerk van de cliënt (Verpleegkundige zorgresultaten, S. Moorhead, M. Johnson en E. Swanson, BSL, Houten 2017).

Een andere definitie van verwardheid vind je in de benadering van het door de ministeries van VWS, V&J en VNG ingestelde Schakelteam Personen met Verward Gedrag: ‘Personen met verward gedrag zijn mensen die grip op hun leven (dreigen te) verliezen, waardoor het risico aanwezig is dat zij zichzelf of anderen schade berokkenen’(Schakelteam Personen met verward gedrag (2018). Weerbarstige werkelijkheid. Den Haag: Schakelteam Personen met verward gedrag).
Abraham en Nauta (Abraham M. & Nauta, O. (2014). Politie en ‘verwarde personen’. Onderzoek naar optreden van de politie in relatie tot personen met verward gedrag. Den Haag: WODC, Ministerie van Veiligheid en Justitie) geven de volgende definitie: ‘Eenieder die vanwege zijn al dan niet tijdelijk verstoorde oordeelsvermogen gedrag vertoont waarmee hij zichzelf of enig ander in gevaar brengt en/of een bedreiging vormt voor de openbare orde en veiligheid.’

Wat je ziet is dat de definities van het schakelteam en de politie uitgaan van een homogene groep, waarbij vooral de overlast centraal staat. Bij verpleegkundigen gaat het meer om behandelmogelijkheden en dat verklaart ook de aandacht voor de oorzaken. Juist omdat de oorzaken zo divers zijn, moeten die boven tafel komen om de juiste keuzes te kunnen maken.

Verward of onbegrepen?

Het begrip verwardheid is niet onomstreden. Veel mensen vinden de term onbegrepen gedrag beter, omdat daar de nadruk niet op de persoon zelf ligt, zoals bij verwardheid, maar meer op de omgeving. Daarnaast is er nog een verschil. Bij verwardheid is meestal een behandeling nodig, terwijl dat zeker niet hoeft bij een groot deel van mensen met onbegrepen gedrag. Bekijk een ggz-college over dit onderwerp.
In deze kennisbundel gebruiken we beide begrippen overigens door elkaar.

Een mooie adviesbundel over (omgaan met) verward gedrag werd samengesteld door de klankbordgroep personen met verward gedrag (Amsterdam).

Ontwikkelingen in Nederland: Het Schakelteam Personen met Verward Gedrag

Het Schakelteam Personen met Verward Gedrag heeft zich in de periode van 2016 - 2018 ingezet voor een betere ondersteuning, opvang en zorg voor mensen met verward gedrag. Het Schakelteam ondersteunt gemeenten en regio’s bij het realiseren van een goed werkende aanpak voor de ondersteuning van mensen met verward gedrag.

Doel van het project is dat gemeenten beschikken over een goed werkende aanpak voor personen met verward gedrag. Daarbij is het belangrijk om niet alleen te kijken naar de geestelijke gezondheid van een persoon. Deze aandacht moet ook doordringen tot alle publieke plekken waar mensen contact hebben met de samenleving, denk aan woningcorporaties, de belastingdienst of gemeenteloketten.

Het Schakelteam Personen met Verward Gedrag werkt in opdracht van de ministeries van Volksgezondheid, Welzijn en Sport en Veiligheid & Justitie en de Vereniging Nederlandse Gemeenten. De opdracht van het schakelteam werd in september 2018 succesvol afgerond. Opbrengsten werden vastgelegd in verschillende rapportages, publicaties, infografics en praktijkvoorbeelden. Zie voor meer informatie de website van Vng.

Negen bouwstenen

Het schakelteam geeft gemeenten en andere partijen concrete handvatten door de werkwijze met de negen bouwstenen.

Het Schakelteam Verwarde Personen heeft concrete handvatten ontwikkeld in de vorm van negen bouwstenen, voorzien van oplossingsrichtingen voor partijen in de praktijk. De bouwstenen hangen onderling nauw samen en vormen samen de basis voor een sluitende en persoonsgerichte aanpak.
Het gezamenlijk perspectief, dat stimuleert en motiveert om er samen de schouders onder te zetten, is het samenbindend doel. Het kent 4 elementen:

Meer weten

Culturele diversiteit en verward gedrag

Als we mensen met verward gedrag goed willen begrijpen dan kunnen wij hen en het verwarde gedrag niet los zien van de context. Verschillende factoren vormen die context:

  • de fysieke context (huis, omgeving),
  • het hebben van naasten en een (steunend) netwerk,
  • dagbesteding of werk,
  • voldoende financiën.

Maar ook gewoontes, normen, waarden en rituelen zijn deel van de context. Cultuur is een belangrijke factor in de context van mensen. Iemands culturele achtergrond is bepalend voor zijn gedrag, maar ook voor hoe anderen dit gedrag waarnemen. Vandaar dat het thema culturele diversiteit in deze kennisbundel niet kan ontbreken. Het thema is geen losstaand hoofdstuk maar komt verspreid terug in de teksten en opdrachten.

Meer informatie over culturele diversiteit lees je op de website van Zorg voor beter.

We zijn benieuwd naar je ervaringen met de opdrachten. We horen graag wat je ermee gedaan hebt.

Je kunt foto's, verhalen en filmpjes naar ons opsturen. Op deze plek in de kennisbundel gaan we de mogelijkheid bieden om je ervaringen te delen met andere docenten.

Via onderstaande knop kun je contact met ons opnemen.

Stuur je eigen materiaal in >

Opdracht 1: Wat is verward? (‘opwarmer’)

Opdracht voor een groep van ongeveer 15 personen.

Voorbereiding

Verzamel 20 foto’s op internet van verwarde mensen of situaties met verwarde mensen maar ook enkele foto’s waarbij niet direct duidelijk is of er sprake is van verwardheid, bijvoorbeeld voetbalsupporters of carnaval.
Tijd: 1 uur

Uitvoering

Plaats alle foto’s in het midden op tafel.
Elke deelnemer kiest een foto uit die volgens hem te maken heeft met mensen met verward gedrag.
Om beurten lichten de deelnemers hun gekozen foto toe:

  • Waarom kies je deze foto?
  • Waar doet de situatie je aan denken?
  • Welke onderdelen maken dat je denkt dat de persoon of personen verward zijn?
  • Benoem een situatie uit jouw praktijksituatie waarbij je te maken had met mensen met verward gedrag.

Opdracht 2: Kijkopdracht: Hoe reageert Leeuwarden op verwarde Emma

https://www.youtube.com/watch?v=eL3IhWV7-d0

Opdracht: grote groep of in subgroepen
Tijd: 1 uur
Bekijk deze video in de les en bespreek aansluitend met elkaar deze vragen:

  • Wat roept de video op bij je op?
  • Wat gebeurde er? Benoem wat je gezien hebt.
  • Wat deden de reacties van omstanders met Emma?
  • Wat zegt dit over tolerantie van ‘gewone mensen’?
  • Heb je zelf wel eens een vergelijkbare situatie meegemaakt (informeel of tijdens het werk of stage)?
  • Hoe reageerde je toen? En ben je (nu) tevreden met jouw reactie of handelen?
  • Waarom wel of waarom niet?
  • Wat leer je zelf van deze video?

Opdracht 3: Organisatie van zorg en ondersteuning voor mensen met verward gedrag

https://www.youtube.com/watch?v=sFA8p5607wc

Huiswerkopdracht

Tijd : 2 – 3 uur

Beantwoord in subgroepen (of alleen) de volgende vragen:
In het filmpje gaat het over 9 bouwstenen.

  • Hoe zijn deze bouwstenen bij jou in de wijk georganiseerd?
  • Welke partijen zijn betrokken bij de hulpverlening aan mensen met verward gedrag?
  • Stel voor jezelf een sociale kaart samen.
  • Hoe zijn partijen bereikbaar voor burgers?
  • En voor collega professionals?
  • Hoe vindt afstemming plaats met de (verwarde) burger, met mantelzorg?
  • Hoe vindt afstemming plaats tussen zorgverleners onderling?

Opdracht 4: Mindmap

Opdracht in subgroepen of individueel.
Tijd: 1 uur
Nodig: Flappen, stiften

Maak een mindmap rondom het begrip verward gedrag.

  • Wat is het?
  • Wat is het vooral ook niet?
  • Wat veroorzaakt verward gedrag?
  • En welke impact heeft het?

Deel deze pagina Facebook Twitter LinkedIn E-mail

Sluit pop-up

Verward en in de media

‘Het is mij een raadsel wat de criteria zijn om als verward persoon in het nieuws te komen.’ (Pieter Derks, columnist en cabaretier)

https://www.youtube.com/watch?v=HRJ72pn4pl8

Sluit pop-up

Verwarde mensen in Nederland

‘Het zou beter zijn om niet langer over verward gedrag te spreken, maar over verwarrend gedrag. Dit geeft immers aan dat er altijd sprake is van een interactie tussen de verwarde mens en de hulpverlener.’

https://www.youtube.com/watch?v=8p8NzXqoulI