Kennisbundel Zelfmanagement-ondersteuning

Vilans

Samen beslissen

Samen met zorgvragers en hun familie afspraken maken is een wezenlijk onderdeel van het proces van ondersteuning van zelfmanagement (stap 3; 5-A model). Het begrip gedeelde besluitvorming wordt vooral gebruikt bij (ingrijpende) behandelbeslissingen of besluiten over vervolgonderzoek of doorverwijzing. Hoe geef je dit vorm in de dagelijkse praktijk?

De beste beslissingen neem je samen

De zorgvrager weet het beste wat voor hem belangrijk is en bij hem past. Zorgverleners moeten daarom niet alleen informeren, maar ook vragen en luisteren naar voorkeuren, zorgen en verwachtingen van de zorgvrager. Zo bereid je mensen voor op het deelnemen aan een besluit.

Meer duidelijkheid nodig over de gevolgen voor je leven

‘Samen beslissen over een behandeling is wel het beste, maar mijn ervaring is dat het in de praktijk niet zo eenvoudig is. Het zou fijn zijn als zorgverleners meer duidelijkheid geven over wat de gevolgen van de behandeling zijn en hoe men daar verder mee moet leven; daar ontbreekt het aan.’ (Willem; www.kanker.nl)

De tijd dat de zorgverlener bepaalde wat goed is voor de zorgvrager is voorbij. Steeds meer mensen zoeken zelf informatie op internet en worden hun eigen dokter, met alle gevolgen van dien. Tussen die twee uitersten - aan de ene kant waarin de zorgverlener bepaalt wat er nodig is en volledige autonomie van de zorgvrager aan de andere kant – bevindt zich het principe van gedeelde besluitvorming dat wij hier samen beslissen noemen.

Samen beslissen biedt de mogelijkheid om zorgvragers bij gezondheids- en behandeldoelen meer regie te geven. In dit hoofdstuk wordt uitgelegd wat samen beslissen inhoudt, wordt een definitie gegeven en wordt een stapsgewijs model voor gedeelde besluitvorming in de dagelijkse zorgpraktijk toegelicht.

Samen beslissen: definitie

cijfers over samen beslissen

Bron: NPF, Meldactie 2017

Bij samen beslissen worden de professionele kennis van de zorgverlener en de kennis die de zorgvrager heeft over zichzelf (waarden, behoeften, voorkeuren en ervaringskennis) op een gelijkwaardige manier ingebracht.

Definitie

Samen beslissen houdt in dat de zorgverlener en de zorgvrager in een gezamenlijk proces beslissingen nemen over gezondheids- en behandeldoelen. Zij doen dit op basis van wetenschappelijke kennis en op basis van de ervaringskennis, waarden en wensen van de zorgvrager. Op deze manier wordt recht gedaan aan de expertise van de zorgverlener en van de zorgvrager. Ook past het bij het recht van de zorgvrager op volledige informatie over alle behandel- en zorgopties en over de mogelijke voordelen, risico’s en effecten daarvan. (Elwyn et al. 2012).

Samen beslissen is een belangrijke norm voor goede zorg. Het sluit aan bij de wensen en behoeften van zorgvragers, zoals blijkt uit een meldactie van NPF (2017)  onder bijna 8000 personen. Bijna iedereen heeft behoefte aan samen beslissen. Twee derde heeft dat altijd en bijna een derde soms. Slechts 7% heeft er geen behoefte aan of weet het niet. Toch meldt de helft van de deelnemers dat zij bij een behandelbeslissing niet meerdere mogelijkheden kreeg voorgelegd en meer dan een derde vond dat er te weinig over de eigen voorkeuren kon worden gesproken.

Samen beslissen is in veel situaties toe te passen: het is een belangrijke pijler van persoonsgerichte zorg, naast zelfmanagement. In de definitie van zelfmanagement staat dat eigen regievoering, kiezen en meebeslissen, essentiële elementen zijn bij zelfmanagement. Het vraagt specifieke vaardigheden van de zorgvrager. Het nemen van ingrijpende behandelbeslissingen is niet altijd eenvoudig bij informatieachterstand van de zorgvrager. Ook maken emoties zoals angst en onzekerheid dat informatie minder goed wordt opgenomen. Soms zeggen mensen dan: ‘zeg maar wat ik moet doen’. Dat vraagt om begrip en ondersteuning door de zorgverlener bij samen beslissen, niet direct om het overnemen van de beslissingsbevoegdheid.

In het proces van samen beslissen:

  • brengt de zorgvrager ervaringsdeskundigheid en zijn eigen waarden en voorkeuren in;
  • geeft de zorgverlener evidence-based informatie over de verschillende opties, uitkomsten en onzekerheden, deelt zij vakkennis en ondersteunt zij de zorgvrager in het gezamenlijke besluitvormingsproces.

Wanneer is gedeelde besluitvorming van toepassing?

https://www.youtube.com/watch?v=DWJKulDqXVc

Het kan bij samen beslissen gaan om ingrijpende besluiten rondom de medische behandeling (zoals wel of geen operatie of chemotherapie) maar het is ook aan de orde bij zorgbeslissingen zoals pijnbestrijding, vervolgonderzoek, inzet van hulpmiddelen, tijdstip van verzorging of ontslag, overplaatsing naar een verpleeghuis, enzovoort. Zulke beslissingen moeten samen met de zorgvrager (en zijn omgeving) worden genomen. Zorgvragers kunnen dit pas als zij weten welke keuzemogelijkheden er zijn en de ruimte krijgen hun persoonlijke voorkeuren aan te geven. Daarom moeten zij steeds worden uitgenodigd tot invloed, bijvoorbeeld om te vertellen over wat belangrijk is in hun leven en om voorkeuren en zorgen te uiten. Een hulpmiddel hierbij is de Drie Goede Vragen Methode.

De professional kan geen besluit ‘opdringen’ of doordrukken en zal de keuze van de zorgvrager moeten accepteren, maar omgekeerd kan ook de zorgvrager geen behandeling ‘afdwingen’. Het uitgangspunt is dat je samen een besluit neemt, nadat zowel de medisch inhoudelijke als de voor de zorgvrager unieke voorkeuren besproken en gewogen zijn.

Is samen beslissen altijd mogelijk?

  • In noodsituaties is samen beslissen geen optie, maar zal de zorgverlener overleggen met naasten, en later toelichten waarom een besluit is genomen.
  • Soms hebben mensen ondersteuning nodig om hun voorkeur te bepalen. Zorgverleners kunnen dan extra tijd geven om te wikken en wegen over het besluit.
  • Soms is er overtuigend bewijs voor ‘de beste’ behandeloptie omdat deze de beste medische uitkomsten geeft. Moet je dan nog samen beslissen? Ja, want  een zorgvrager kan besluiten te kiezen voor minder behandelingsresultaat maar meer kwaliteit van leven. Als zorgverlener daar anders tegen aan te kijken, is samen beslissen extra uitdagend en worden ethische dilemma’s ervaren.
  • Soms nemen mensen zelfstandig (zonder overleg met professionals) keuzes die ongunstig zijn voor zijn gezondheid. Dan moet de zorgverlener haar uiterste best doen om de relatie met de zorgvrager te behouden en het gesprek te blijven voeren om tot proberen tot overeenstemming te komen.
  • Bij mensen met verminderd cognitief functioneren, zoals dementie, verstandelijke beperkingen of hersenletsel, is samen beslissen extra uitdagend maar niet onmogelijk. Deze situaties komen verderop aan bod en in hoofdstuk 5 Gezondheidsvaardigheden.

Vier stappen voor gedeelde besluitvorming

Stappen gedeelde besluitvorming

De 4 stappen van gedeelde besluitvorming

Bron: Stiggelbout e.a. 2015

Het model van Elwyn (2012; zie definitie samen beslissen), waarin drie elementen zitten (het gesprek over keuzes, opties en over besluiten) is door Stiggelbout e.a. (2015) uitgewerkt naar een praktisch vier stappenplan voor gebruik bij samen beslissen.

De vier stappen voor gedeelde besluitvorming zijn:

  1. Er iets te kiezen: de zorgverlener informeert de zorgvrager dat er een beslissing genomen moet worden en dat de mening en de persoonlijke situatie van de zorgvrager daarin belangrijk is.
  2. Wat zijn de opties: de zorgverlener bespreekt de mogelijkheden (opties) en de voor- en nadelen van elke optie (inclusief de mogelijkheid om niets doen, niet te behandelen of af te wachten).
  3. Voorkeur van zorgvrager: De zorgverlener en de zorgvrager bespreken de voorkeuren van de zorgvrager (wat belangrijk is voor hem) en de zorgverlener ondersteunt de zorgvrager in het wikken en wegen.
  4. Integratie in besluit: De zorgverlener en de zorgvrager bespreken welke rol de zorgvrager in de beslissing wil spelen, nemen een besluit of stellen het uit en regelen eventuele follow-up.

Deze stappen sluiten aan bij de Drie Goede Vragen:

  1. Wat zijn mijn mogelijkheden?
  2. Wat zijn de voordelen en nadelen van die mogelijkheden?
  3. Wat betekent dat in mijn situatie (nu en in de toekomst)?

Hierna lichten we de vier stappen verder toe.

Stap 1: Er is iets te kiezen

  • Geef aan dat er iets te kiezen is
  • Leg uit dat er tijd is om een besluit te nemen
  • Benadruk dat het een gezamenlijk proces is en hoe dat verloopt

Wanneer het gaat over hun gezondheid, zullen veel mensen denken dat er ‘niets’ te kiezen valt. Zeker bij kwesties van leven of dood (bij de diagnose kanker), of bij een sterke ervaren afhankelijkheid van de zorg. Informatie gaat bovendien vaak het ene oor in en het andere weer uit: emoties zoals angst, onzekerheid, kwetsbaarheid en boosheid belemmeren goede informatieverwerking. Omdat de zorgverlener als de expert wordt gezien, ervaren zorgvragers barrières om vragen te stellen en hun voorkeuren in te brengen. Mensen willen niet lastig zijn, zijn bang het spreekuur te laten uitlopen of durven een behandelvoorstel niet af te wijzen. Als de zorgverlener uitlegt dat er iets te kiezen is, geeft dat ruimte.

Zorgverleners moeten mensen ook de tijd gunnen om hun oordeel te vormen. Gedeelde besluitvorming vindt op diverse momenten in het zorgproces plaats en rustmomenten kunnen de zorgvrager de ruimte geven om informatie te verwerken en emoties te reguleren. Bovendien blijkt gedeelde besluitvorming effectiever wanneer het proces wordt verdeeld over meerdere momenten, dan wanneer de besluitvorming in één sessie plaatsvindt. Zo krijgen zorgvragers de kans om zelf te wikken en wegen en hun voorkeur te bepalen, en is er gelegenheid om mensen uit hun omgeving te vragen om advies en steun.

Een interventie om zorgvragers tijd en ruimte te gunnen is time-out: er worden rustmomenten ingebouwd in het zorgproces. Een time-out is vooral aan de orde bij ingrijpende beslissingen: als er emoties moeten worden verwerkt, het besluit onomkeerbaar is of als de afweging van de opties en de eigen voorkeuren door de zorgvrager en diens naaste(n) gebeurt. Denk bijvoorbeeld aan besluiten over opname in een verpleeghuis, het starten van een nierfunctievervangende behandeling of de keuze voor een borstamputatie. Tijd voor wikken en wegen is van belang om spijt achteraf te voorkomen.

Stap 2: Wat zijn de opties? Keuze-informatie geven

https://www.youtube.com/watch?v=DScgDJH4kdw

  • Bespreek de voordelen en nadelen op neutrale wijze
  • Geef concrete voorbeelden en getallen; verwijs naar betrouwbare websites
  • Vertaal bijwerkingen naar het dagelijks leven
  • Toets wat er overgekomen is van de informatie

Informatie over de mogelijkheden worden in het ideale geval niet op één moment aangeboden, maar zorgvragers zouden de informatie vooraf, tijdens en na afloop van gesprekken met zorgverleners moeten krijgen. Dat geeft meer tijd om informatie te verwerken, emoties te reguleren en met anderen te overleggen. De zorgverlener speelt bij het geven van informatie, of bij het wijzen van de weg naar betrouwbare informatie, een belangrijke rol. Denk bijvoorbeeld aan websites van patiëntenorganisaties of http://www.thuisarts.nl/.

Keuze-informatie gaat over

  • De verschillende opties (mogelijkheden); inclusief ‘niets doen’ of ‘alles bij het oude laten’
  • De voor- en nadelen van elke optie

De verschillende opties moeten neutraal aan bod komen: de zorgverlener mag geen voorkeur laten doorschemeren. Wel moeten de opties reëel zijn: niet alles wat de zorgvrager misschien wenst, is mogelijk of haalbaar. Toch zijn er vaak meer mogelijkheden dan gedacht als de zorgverlener niet zelf haar agenda opstelt, maar dit samen met zorgvragers doet.

Keuze-instrumenten: sommige zijn bedoeld voor de zorgvrager, andere helpen de zorgverlener om de gesprekken beter te structureren. Voorbeelden van keuze-instrumenten zijn:

Toch is het niet zo, dat samen beslissen alleen vorm kan krijgen door gebruik van zulke hulpmiddelen. Voor samen beslissen is goede communicatie het allerbelangrijkst. Het is aan te bevelen om bij het bespreken van de opties gebruik te maken van de terugvraagmethode (teach back). Ook kun je zorgvragers aanraden het gesprek op te nemen zodat ze de informatie kunnen terugluisteren.

Stap 3: Een goed gesprek over wikken en wegen

Gedeelde besluitvorming hangt af van een goed gesprek. In deze stap bespreken de zorgverlener en de zorgvrager de leefsituatie en wat belangrijk is voor hem, zodat bij het uiteindelijke besluit (stap 4) zijn wensen, voorkeuren en leefsituatie actief betrokken kunnen worden. Een goed gesprek vraagt inzet van beide partijen:

  • Zorgvragers wordt aangeraden zich te laten horen en zich voor te bereiden;
  • Zorgverleners moeten zorgen voor een gelijkwaardig gesprek (ook in 'zendtijd')
  • Daarbij verkent de zorgverlener wat belangrijk is voor de kwaliteit van leven van deze unieke zorgvrager. Zij moeten aansluiten bij de zorgvrager en hem uitnodigen tot invloed
  • Samen de mogelijkheden wikken en wegen.

Hoe kunnen zorgvragers zich (beter) voorbereiden op samen beslissen?

Wat moet de zorgverlener doen? Alleen informatie over behandelopties of keuzemogelijkheden geven is niet genoeg. De zorgverlener moet zich verdiepen in de unieke zorgvrager. Deze verkenning gaat over:

  • verwachtingen, angsten en wensen van de zorgvrager
  • vertaling van de effecten van keuzes naar het dagelijks leven: de zorgverlener moet zich een beeld vormen van de ‘persoon achter de ziekte’ en over wat belangrijk is in iemands leven.

Pas dan kun je samen hardop verkennen wat het best past bij deze unieke persoon. Alleen zo kun je al wikkend en wegend samen tot een keuze komen. Om dit proces in stap 3 te ondersteunen zijn rake vragen ontwikkeld: korte, weinig specifieke vragen die niet-sturend en open zijn. Daarmee kan je mensen uitnodigen informatie te geven waarvan zij zich soms niet realiseren dat deze van belang kan zijn bij het maken van een keuze. Voorbeelden:

  • Wat is belangrijk in uw leven?
  • Waar maakt u zich zorgen over?
  • Waar hoopt u op?
  • Waar geniet u van?
  • Waar ziet u het meest tegenop?

Stap 4: Het besluit: wie beslist en wat er wordt besloten

Samen beslissen is een recht, geen plicht!

  • Afstemmen: wie neemt het besluit?
  • Verbind het besluit met de voorkeuren van de zorgvrager en ga na of het klopt
  • Zorgvrager mag altijd terugkomen op het besluit
  • Steun de zorgvrager, ook als dit niet ‘de beste optie’ is vanuit professioneel perspectief

Pas in de laatste fase van gedeelde besluitvorming (stap 4) beslist de zorgvrager of hij zelf een beslissing over de behandeling wil nemen, of dat hij deze beslissing aan de zorgverlener overlaat. Als de vraag ‘wilt u mee beslissen’ te vroeg wordt voorgelegd (als de zorgvrager nog niet de gelegenheid heeft gehad om samen met zijn naasten goed na te denken over de opties en eigen voorkeuren) – loop je het risico dat veel zorgvragers uit onzekerheid niet willen meebeslissen. Maar als die vraag wordt gesteld nadat alle voorgaande stappen van samen beslissen zijn doorlopen, wil meer dan driekwart van de zorgvragers samen beslissen, zo blijkt uit onderzoek.

Toch is het doel niet dat iedereen altijd over alles meebeslist: het resultaat van een goed doorlopen proces van samen beslissen kan ook zijn dat de zorgvrager de uiteindelijke keuze aan de zorgverlener overlaat. Iemand die het besluit aan de zorgverlener overlaat, heeft dan toch meegedacht bij de eerste stappen van het gedeelde besluitvormingsproces. Er bestaan verschillende niveaus waarop zorgvragers invloed kunnen uitoefenen.

Zorgverleners onderschatten het percentage patiënten dat wil meebeslissen. Uit peilingen van patiëntenorganisaties blijkt keer op keer dat patiënten mondiger worden, zich gemakkelijker kunnen informeren en meer betrokken willen worden bij keuzes in de zorg. Vooral bij chronische gezondheidsproblemen willen mensen meebeslissen: ‘omdat het over mijn lijf en leven gaat’ en ‘ik ken mezelf het best’ (NPF 2017).

In deze checklist voor zorgverleners worden de vier stappen van gedeelde besluitvorming nog eens samengevat.

Ethische dilemma’s bij samen beslissen

https://www.youtube.com/watch?v=InqjLiAeHo8

Soms ervaren zorgverleners ethische dilemma’s. Bijvoorbeeld, als zorgvragers keuzes (willen) maken die de zorgprofessional als zeer onverstandig beschouwt, of als samen beslissen lastig is door de aanwezigheid van verstandelijke beperkingen, hevige emoties of als er sprake is van dwang (in de psychiatrie of jeugdhulpverlening).

‘Onverstandige’ keuzes

Sommige zorgvragers willen afzien van een (medisch gezien noodzakelijke) behandeling, stellen hun vertrouwen in andere zaken dan de geneeskunde (alternatieve geneeswijzen, religie) of hebben specifieke overtuigingen om iets juist wel of niet te willen. Denk aan iemand met een bipolaire stoornis die besluit om van medicatie af te zien vanwege de ervaren (of gevreesde) bijwerkingen; of iemand met dementie die niet meer voor zichzelf kan zorgen maar geen hulp aanvaardt. Ook dan kan de zorgverlener geen besluit afdwingen, maar zal zij haar uiterste best moeten doen om de relatie met de zorgvrager te behouden en het gesprek te blijven voeren om de komen tot een gezamenlijke oplossing. Ook hier biedt het stappenplan aanknopingspunten om samen aan de slag te gaan:

  • Vraag toestemming om informatie te mogen geven over de verschillende opties – met een neutrale bespreking van de voor- en nadelen daarvan (stap 2)
  • Stel ‘rake vragen’ om de zorgvrager ruimte te bieden om uit te leggen wat belangrijk voor hem is.
  • Accepteer dat mensen andere keuzes kunnen maken dan jijzelf zou doen en toon begrip voor hun afwegingen. Eventueel kun je aangeven wat jij als de grens van je professionele verantwoordelijkheid ziet. In hoofdstuk 3 is besproken hoe autonomie-ondersteunende communicatie in combinatie met een structurerende interactiestijl behulpzaam kan zijn bij het aangeven van jouw professionele grenzen zonder de mening van de patiënt te negeren.
  • Respecteer het besluit en maak duidelijk dat je de zorgvrager niet in de steek laat, ook als je het niet eens bent met zijn besluit.

Samen beslissen lukt niet

Voor het aanboren van eigen kracht bij iemand met dementie, niet aangeboren hersenletsel of verstandelijke beperkingen is extra tijd en inspanning nodig. Familieleden zullen hierbij meestal een belangrijke rol spelen, maar er kunnen spanningen optreden als familie en zorgvragers verschillende belangen en opvattingen hebben.
In deze infographic Samen beslissen met kwetsbare ouderen wordt besproken hoe je samen beslissen met kwetsbare ouderen kunt vormgeven.

  • Breng eerst samen de uitgangssituatie goed in kaart
  • Volg daarna de vier stappen van samen beslissen
  • Denk samen vooruit over welke stappen in de toekomst misschien nodig zijn (advance care planning)
  • Betrek de zorgvrager zoveel mogelijk bij het gesprek; zijn/haar voorkeur geeft de doorslag
  • Geef uitleg met plaatjes, bouw extra rustmomenten in. Ook bij hevige emoties helpt een time-out
  • Gebruik de terugvraagmethode

Over ethische dilemma’s bij zelfmanagementondersteuning is een praktische handreiking gemaakt.

In de negen opdrachten bij dit hoofdstuk oefenen (aankomende) zorgverleners met samen beslissen in uiteenlopende situaties bij verschillende zorgvragers in diverse praktijksituaties.

  • In opdracht 1, 2 en 3 wordt samen beslissen bij uiteenlopende patiëntenproblemen belicht aan de hand van kijkopdrachten en casuïstiek
  • In opdracht 4 wordt een e-learning over samen beslissen bij mensen met kanker aangeboden
  • In opdracht 5 wordt een gesprek over een besluit in de praktijk geobserveerd met behulp van het OPTION-5 observatie instrument
  • Opdracht 6 gaat over een besluit van een zorgvrager dat de zorgverlener voor een ethisch dilemma plaatst
  • Opdracht 7 nodigt uit om in de praktijk te oefenen met de terugvraagmethode
  • Opdracht 8 behandelt samen beslissen in de praktijk over een zorgplan of zorgleefplan
  • Opdracht 9 behandelt eigen regie en samen beslissen bij mensen met dementie (familiegesprek)
  • Opdracht 10 gaat over valkuilen bij samen beslissen met een cliënt en mantelzorger

Stuur je eigen materiaal in >

Opdracht 1: Samen beslissen over een behandeling in de praktijk (kijkopdracht, reflectie)

https://www.youtube.com/watch?v=wpjJfYW0j3M

Samen beslissen. De praktijk deel 1

http://www.youtube.com/watch?v=o9DuAnb8Gps

Samen beslissen. De praktijk deel 2

Bekijk de korte video’s ‘Samen beslissen, deel 1 en 2’. In de eerste video vertelt oudschaatser Harm Kuipers over zijn beslissingen rond de behandeling van zijn slokdarmkanker; in de tweede praat Erik Saurens over de keuze voor een nieuwe hartklep.

  • Wat valt je op bij de wijze waarop Harm Kuipers over zijn ziekte en behandelingen praat?
  • Wat zijn de belangrijkste afwegingen van Harm geweest bij de keuze van een behandeling voor zijn slokdarmkanker?
  • Welke adviezen geeft Harm aan andere patiënten? Zou jij deze ook geven?
  • Welke rol zou een verpleegkundige kunnen spelen bij iemand zoals Harm, die controle heeft over de situatie en zelf op zoek gaat naar informatie en alternatieven? Hoe ga je daar mee om?
  • Kijk dan naar het filmpje van Erik Saurens. Waar in de video zie je voorbeelden van stap 2 van het model voor samen beslissen?
  • Kijk naar de beschrijving van het pilotenmodel. Hoe zou je Erik beschrijven?
  • Welk advies geeft Erik aan andere patiënten? Zou jij deze ook geven?

 

Opdracht 2: Een nieuwe heup voor mevrouw Jansen? (groepsopdracht, discussie)

Bespreek in de groep de volgende casus en beantwoord de onderstaande vragen:

Mevrouw Jansen is 79 jaar. Een jaar geleden is haar man overleden tijdens een hartoperatie. Ze woont zelfstandig in een eengezinswoning. Haar enige dochter woont bij haar in de buurt. Mevrouw Jansen slaapt de laatste tijd slecht en heeft last van pijn in haar heup. Met pijnstillers is het nog wel goed vol te houden, vindt mevrouw. Ze kan dan met de rollator naar haar dochter lopen en gelukkig ook naar de bridgeclub. Recent is uit onderzoek in het ziekenhuis gebleken dat mevrouw een versleten rechterheup heeft. De arts heeft met mevrouw Jansen gesproken en vindt dat het nodig is om te opereren en dat mevrouw een heupprothese krijgt. Mevrouw Jansen wil liever niet geopereerd worden, ze heeft nare herinneringen aan het ziekenhuis. Zijn er geen andere mogelijkheden? Haar dochter heeft op het internet naar informatie gezocht, en heeft uit verhalen van andere patiënten gelezen dat een heupoperatie niet altijd even goed uitpakt. Op het spreekuur van de praktijkverpleegkundige waar mevrouw Jansen regelmatig op controle komt voor haar ouderdomsdiabetes, brengt ze het ter sprake.

  1. Welke vragen zou je als praktijkverpleegkundige aan mevrouw stellen om zicht te krijgen op haar waarden en voorkeuren over de mogelijke behandelingen bij pijn in de heup?
  2. Welke informatie zou je als verpleegkundige aan deze mevrouw meegeven?
  3. Wat is de boodschap waarmee je deze mevrouw naar huis wilt laten gaan?

Oefen deze casus met elkaar: iemand speelt de patiënt, iemand de zorgverlener en minimaal 1 persoon observeert. Gebruik voor de zorgvrager de Drie Goede Vragenmethode en het model voor samen beslissen en voor de zorgverlener de Infographic over Samen Beslissen met Kwetsbare ouderen.

Opdracht 3: De keuze van Bart: stoppen met medicijnen? (individuele opdracht)

Lees de korte beschrijving over Bart, die voor een lastige keuze staat of hij door zal gaan met het slikken van de medicijnen die hem door de cardioloog voor zijn hoge bloeddruk en cholesterolgehalte in zijn bloed zijn voorgeschreven. Hij ervaart bijwerkingen van de medicijnen (gewrichtspijnen).

  1. Beschrijf hoe Bart afwegingen maakt bij zijn lastige keuze en hoe hij tot een besluit komt. Welke stappen zet hij daarbij? Welke hulpbronnen gebruikt hij?
  2. Stel dat je in jouw werk te maken krijgt met iemand die ook twijfelt of hij zijn medicijnen moet blijven slikken, of iemand die zelf zijn medicatie heeft aangepast. Hoe zou jij dat aanpakken?
    • Hoe zou jij deze kwestie aanpakken? In hoofdstuk 2 hebben we het 5-A model beschreven. Is dat model bruikbaar in deze situatie?
    • Schrijf voorbeeldzinnen op van wat je wel zou zeggen in het gesprek; en wat niet.
    • Stel je voor dat de dochter van deze zorgvrager er fel op tegen is dat de medicatie wordt aangepast. Hoe zou je daarop reageren?
    • Wat schrijf je op in het zorgdossier?
  3. Stel je nu voor Bart zou overwegen om te stoppen met zijn antipsychotica (geneesmiddelen om een psychose te voorkomen)? Wordt de situatie dan anders? Wat zou je doen en wat zou je laten?

Opdracht 4: Samen beslissen bij mensen met kanker (individuele opdracht)

Mensen met elkaar in gesprek

Voor zorgverleners heeft NFK in samenwerking met het LUMC de e-learning ‘Samen beslissen met kankerpatiënten’ ontwikkeld. Na registratie kun je deze hier volgen.

Bekijk daarna in de groep de videofragmenten van een consult van Verpleegkundig Specialist mammacare met mevrouw de P en haar man. Mevrouw de P, die behandeld wordt voor borstkanker, komt bij de VS mammacare met de wens om de volgende chemokuur uit te stellen.

  • Wat vind je van de wijze waarop het besluitvormingsproces over de volgende chemokuur verloopt?
  • Neem dan het zakkaartje ‘Vier stappen van gedeelde besluitvorming’ (NFK) erbij. Welke van de vier stappen van samen beslissen herken je in dit consult?
  • Geef de VS mammacare tips (over wat beter kan) en tops (schouderklopjes)?
  • Welke voorbeeldzinnen van het zakkaartje zou je aan haar aanbevelen?

Opdracht 5: Samen beslissen in de praktijk: observeren met de Option-5 (praktijkopdracht)

  • Observeer een veelvoorkomende situatie in de praktijk, waar een zorgvrager in gesprek gaat met een zorgverlener over een besluit.
  • Vraag toestemming aan de zorgverlener en aan de zorgvrager (en eventueel aanwezige anderen) of je hierbij aanwezig mag zijn. Vraag toestemming om het gesprek op te nemen.
  • Analyseer dit gesprek aan de hand van de Option-5 observatielijst. Met deze observatielijst, ontwikkeld door Elwyn e.a. 2013, worden vijf aspecten van gedeelde besluitvorming gescoord op een schaal van 0-4. Meer uitleg over het gebruik van deze lijst vind je in dit document
  • Schrijf op basis van de scores wat deze zorgverlener beter of anders zou kunnen doen om tot meer gedeelde besluitvorming te komen?

Opdracht 6: Dwingen of niet? De tweestrijd van Irene bij mevrouw Herfst (groepsopdracht, discussie)

Wijkverpleegkundige Irene vertelt:
“We hadden mevrouw Herfst in zorg, waarvan we eigenlijk allemaal wisten dat ze ziek was en eigenlijk naar de huisarts of het ziekenhuis moest, maar deze dame wilde zelf niet. Ze had al een flinke medische achtergrond met verschillende vormen van kanker die ze had overwonnen. Ze had twee nefrodrains. En ze gaf vaak heel veel pijn aan bij de drains, maar ook aan haar blaas en inwendig. Wij zeiden steeds: “Ga naar de huisarts en kaart het aan”. Maar mevrouw Herfst was zo bang voor de pijn van het verwisselen van de drains, dat ze dat echt niet wilde.
Tot het moment dat we kwamen om de drain te spoelen, en dat vloeistof met de kleur van Engelse thee uit haar drain kwam, inclusief schuim. Toen moest ik zeggen: ‘Nu moet je naar de dokter!’ Dat vond ik heel lastig. Ze is een volwassen vrouw, we komen bij haar thuis en ik kan haar wel adviseren, maar niet dwingen. Zíj heeft beslissingsrecht. Ik zag al een paar weken dat ze steeds zieker werd. Ik heb toen nog wel twee keer gebeld: “We maken ons echt zorgen, ga nu echt naar het ziekenhuis.” Uiteindelijk is ze gelukkig gegaan. Het bleek ook dat ze een flinke ontsteking had en dat de drains vervangen moesten worden. Toen heeft ze dus naar ons geluisterd, maar we hadden ook gezegd: “Als je niet gaat, dan gaan wij bellen met het ziekenhuis.” Als ze er nog een paar dagen mee door had gelopen, was ze er niet meer geweest. Het dilemma voor mij was: ik signaleer dat ze ziek is, maar mevrouw Herfst maakte actief de keuze om er niks mee te doen. En zij is verantwoordelijk voor haar eigen gezondheid. Dat was echt een tweestrijd.”
(VKI 2017)

Werk in kleine groepjes.

  1. Beschrijf het dilemma. Waar komt ga het dilemma uit voort? Herken je het dilemma in je eigen praktijk?
  2. Hoe zou jij hierin staan? Waar ligt jouw professionele grens? Wanneer zou je deze mevrouw niet meer kunnen volgen in haar weigering om de dokter te laten komen?
  3. De wijkverpleegkundige wil met mevrouw samen gaan beslissen. Welke opties zijn hier mogelijk voor haar handelen? En welke gevolgen heeft dat voor mevrouw Herfst?
  4. Zijn er ‘tussenopties’ mogelijk: opties die je als wijkverpleegkundige wilt accepteren alleen onder bepaalde voorwaarden waar mevrouw mee ‘moet’ instemmen?
  5. Oefen het gesprek volgens de 4 stappen van gedeelde besluitvorming met een drie- of viertal (1 patiënt, 1 wijkverpleegkundige, 1 of 2 observatoren). De observatoren geven de student die de wijkverpleegkundige speelt na afloop 3 tops en drie tips over haar gesprek.

Opdracht 7: De terugvraagmethode – oefening (praktijkopdracht, discussie)

Terugvraagmethode | ex-laaggeletterden vertellen hun verhaal

https://www.youtube.com/watch?v=Dx_2do5_Uwk

De terugvraagmethode helpt je om er zeker van te zijn dat de communicatie echt eenvoudig genoeg was en bovendien goed werd onthouden.

Praktijkopdracht

  • Bekijk de video.
  • Probeer de terugvraagmethode eerst uit bij één zorgvrager. Bedenk van tevoren met welke zin je aan de zorgvragers gaat vragen om de informatie te herhalen. Bijvoorbeeld: ‘Ik wil graag weten of ik het goed heb uitgelegd. Kunt u mij in eigen woorden vertellen wat we hebben afgesproken?’
  • Als je merkt dat de zorgvrager iets niet goed begrepen heeft, leg het dan nog een keer uit maar op een andere manier dan de eerste keer.

Discussie-opdracht:

  • Is de terugvraagmethode alleen of vooral geschikt voor mensen die laaggeletterd zijn?
  • Hoe zou je het zelf vinden als je docent of stagebegeleider je zou vragen om ‘terug te vertellen’?
  • Bedenk met elkaar voorbeelden van zorgsituaties waarin de terugvraagmethode kan worden toegepast.

Opdracht 8: Samen beslissen over een zorgplan of zorgleefplan (praktijkopdracht)

Animatievideo - Werken met zorgleefplan

https://www.youtube.com/watch?v=C02n6WkWwYY

bij het opstellen van een zorgplan of zorgleefplan kun je de uitgangspunten en het stappenplan van samen beslissen goed gebruiken.
In de Kennisbundel ‘Werken met het zorgleefplan’ lees je er meer over. Op de website http://www.zorgleefplanwijzer.nl/ vind je achtergrondinformatie, praktijkvoorbeelden en downloads over het zorgleefplan.

Praktijkopdracht:

  • Vraag toestemming aan de zorgvrager en een collega om een gesprek over het zorgleefplan/ zorgplan te mogen observeren.
  • Observeer welke vragen je collega stelt aan de zorgvrager.
  • Worden er verschillende keuzemogelijkheden aangeboden en hoe gebeurt dat? Zie Stap 2.
  • Op welke wijze wordt er aandacht besteed aan wat er belangrijk is voor de zorgvrager? Zie Stap 3.
  • Hoe wordt de beslissing genomen? Zie Stap 4.
  • Wat wordt er gerapporteerd over (de besluitvorming bij) het zorgleefplan?
  • Schrijf een kort reflectieverslag over wat je heb gezien. Wat gaat goed en wat zou beter kunnen?

Opdracht 9: Familiegesprek bij dementie (kijkopdracht, discussie)

Bekijk de video 'Consult casemanager Dementie'.

  • Lees het artikel ‘Beslissen als samenspel. Gezamenlijke besluitvorming bij dementie.’ Biedt de ‘Gespreksleidraad Gezamenlijke besluitvorming in complexe situaties’ die daarin staat een goede handreiking voor dit gesprek? Op welke punten?
  • Formuleer met elkaar drie TOP’s en drie TIP’s bij de gespreksvoering tussen verpleegkundige casemanager dementie en mevrouw W. en haar kinderen.

Opdracht 10: Samen beslissen: serois soaps (kijk- en praktijkopdracht)

Ga naar serioussoap.nl en bekijk in deel 3 (zelfmanagement), scene 13: Gezamenlijke besluitvorming. Bekijk de scene en beantwoord de vragen die daarop volgen.

Zoek een vergelijkbare situatie in jouw praktijk in de thuiszorg of in het verpleeghuis, waar mantelzorgers betrokken waren bij een beslissing over een cliënt.

  • Wat ging daar goed in het besluitvormingsproces en wat kon beter?

Vanzelfsprekend kun je ook de hele serious soap bekijken en aan het einde kijken hoe je scoort!

Deel deze pagina Facebook Twitter LinkedIn E-mail

Sluit pop-up

De beste beslissingen neem je samen

De zorgvrager weet het beste wat voor hem belangrijk is en bij hem past. Zorgverleners moeten daarom niet alleen informeren, maar ook vragen en luisteren naar voorkeuren, zorgen en verwachtingen van de zorgvrager. Zo bereid je mensen voor op het deelnemen aan een besluit.

https://youtu.be/_swQM1YoBTo

Sluit pop-up

Meer duidelijkheid nodig over de gevolgen voor je leven

‘Samen beslissen over een behandeling is wel het beste, maar mijn ervaring is dat het in de praktijk niet zo eenvoudig is. Het zou fijn zijn als zorgverleners meer duidelijkheid geven over wat de gevolgen van de behandeling zijn en hoe men daar verder mee moet leven; daar ontbreekt het aan.’ (Willem; www.kanker.nl)

https://vimeo.com/275984090