Kennisbundel Zorgleefplan

Vilans

Achtergrond

Uit de verschillende rapporten 'Gezondheid en zorg in cijfers' van het Centraal Bureau van de Statistiek (CBS) blijkt dat als gevolg van de vergrijzing de zorgvraag stijgt en dat dit gevolgen heeft voor de samenleving als geheel. Als ouderen zorg nodig hebben willen zij vaker dan vroeger in hun eigen huis blijven wonen. Ook het overheidsbeleid is hierop gericht en stimuleert het thuis blijven wonen met behulp van naasten en thuiszorg. Wanneer ouderen uiteindelijk niet meer thuis kunnen blijven wonen worden zij veelal opgenomen in een verpleeghuis of woonzorgcentrum.

De huidige ouderen zijn vaak mondiger dan vroeger en willen de regie houden over hun eigen leven. In het filmpje van ActiZ over de 'nieuwe ouderen' komen deze ouderen aan het woord. Het regie willen houden over het eigen leven uit zich in de zorgverlening door de cliënt actief te betrekken bij zijn/haar zorg en door het zelfmanagement van de cliënt te ondersteunen.

Het gevolg  van deze ontwikkelingen is dat verpleegkundigen en verzorgenden werkzaam in de langdurige ouderenzorg in toenemende mate zorg dragen voor cliënten met  meer en complexere zorgbehoeften. Deze zorgbehoeften vinden zijn beslag in het zorgplan. Zorgbehoeften op zowel lichamelijk, psychisch en psychosociaal gebied staan hierin verwoord. Het zorgplan ondersteunt de communicatie tussen verpleegkundigen en verzorgenden maar ook met andere disciplines die betrokken zijn bij de zorg. De accuraatheid van het zorgplan is belangrijk omdat het bijdraagt aan de continuïteit van de zorg, de veiligheid voor de bewoner en de kwaliteit van de zorg.

Hieronder wordt in drie casussen het leven geschetst van drie cliënten in de langdurige ouderenzorg.

Hieronder wordt in drie casussen het leven geschetst van drie cliënten in de langdurige ouderenzorg. Aan de hand van hun verhaal worden een aantal onderwerpen in de kennisbundel behandeld.

Klik hier voor een hand-out met alle casussen (word-bestand) of kijk bij opdrachten.

Stuur je eigen materiaal in >

Casus 1: Meneer Draaijer, een cliënt in de thuiszorg

opa leest voorMijnheer Draaijer is 82 jaar. Hij heeft zijn hele leven in een klein dorpje in het midden van het land gewoond. Mijnheer is altijd postbode geweest en was hierdoor een bekend figuur in het dorp, ook omdat hij graag een praatje maakte met de mensen. Zijn vrouw is kort geleden overleden aan een hartstilstand. Hij heeft drie kinderen, twee zonen en één dochter, en zes kleinkinderen. Eén van de zonen woont bij hem in de buurt, de andere kinderen wonen in een dorp vijf kilometer verderop. Mijnheer heeft een goed contact met zijn kinderen. In de loop van de jaren is zijn gehoor achteruit gegaan waardoor hij nu een hoortoestel draag. Wel belangrijk omdat één van zijn hobby’s het verzamelen van oude grammofoonplaten met Nederlandstalige muziek is. Een andere hobby was zijn tuintje: hij kweekte zelf groente en bloemen. Daarnaast heeft mijnheer veel foto’s van zijn dorp van vroeger waarvan er een aantal in zijn huis hangen en waarover hij smakelijk kan vertellen.

Sinds zijn zestigste heeft hij reuma. Met medicatie functioneert hij redelijk, al is de beweeglijkheid van zijn gewrichten steeds slechter geworden. Staan lukt nog wel, maar lopen is erg pijnlijk. Hij gebruikt een rollator, maar is erg bang dat hij valt. Door de reuma is hij de laatste jaren steeds minder in staat geweest zich zelfstandig te redden. De persoonlijke zorg zoals wassen, aan- en uitkleden, toiletgang en transfers in en uit bed, lukt niet zelf en daar hielp zijn vrouw hem altijd bij. Op zeventigjarige leeftijd is hij gediagnosticeerd met blaaskanker waardoor hij niet op de gewone wijze kan urineren. Hij heeft een suprapubische katheter die hij tot vier jaar geleden zelf verzorgde. Ook dit werd steeds lastiger en zijn vrouw hielp hem met het verzorgen van de katheter. De thuiszorg kwam voor het verwisselen van de katheter.

Nu zijn echtgenote is overleden is meneer Draaijer behoorlijk onthand. Naast de persoonlijke verzorging lukt het meneer ook niet om zelf te koken. Meneer neemt zelf contact op met de thuiszorg. Jij, als wijkverpleegkundige van de thuiszorg, gaat het gesprek aan met meneer en zijn zoon om de zorg opnieuw te inventariseren. Samen spreken jullie af dat de thuiszorg de zorg overneemt, die zijn vrouw voorheen deed. Daarnaast bespreek je het koken. Meneer weet hier zelf geen oplossingen voor te bedenken. Je geeft aan dat er maaltijdvoorziening bestaat en geeft hem een aantal organisaties als tip en bespreekt of hij dit verder zelf wil gaan regelen. Uit het gesprek komt naar voren dat de zoon na zijn werk iedere avond even langskomt. Je overlegt met meneer en zijn zoon of deze elke avond een broodmaaltijd voor de volgende dag kan klaarmaken. Op zondagavond gaat meneer bij een van zijn kinderen eten.

De zorg wordt volgens afspraak ingezet en meneer geeft aan zich voldoende ondersteund te voelen. Na verloop van tijd merken jij en je collega’s dat meneer niet meer omkijkt naar zijn hobby en regelmatig treffen jullie hem liggend op de bank aan. Uit een gesprek met hem komt naar voren dat hij geen zin meer heeft om bij zijn kinderen te eten en dat hij zijn vrouw enorm mist. Nu wordt hem pas duidelijk hoeveel zijn vrouw voor hem deed. Ook komt hij niet meer buiten en onder de mensen. Zijn vrouw reed hem namelijk altijd overal naar toe. In overleg met meneer wordt een gesprek gepland met hem en zijn familie om de zorg te evalueren.

Casus 2: Mevrouw Strijdhaftig, een cliënt in de thuiszorg

Een moeder en dochterMevrouw Strijdhaftig is 85 jaar, weduwe en woont alleen. Ze heeft steunkousen gekregen vanwege oedeem in haar onderbenen maar kan deze niet zelf aan- en uittrekken. De huisarts vraagt of jij, als wijkverpleegkundige, langs wilt gaan om de zorg te inventariseren.
Mevrouw heeft één dochter. In het gesprek met mevrouw en haar dochter vertelt mevrouw jou dat ze het begin van Alzheimer heeft en artrose in haar handen. Ze kan zich nog zelfstandig redden, maar soms vergeet ze wat. Haar dochter vult aan dat mevrouw soms de structuur kwijt is en ze vertelt zich zorgen te maken. De dochter komt vaak langs en ondersteunt haar moeder waar ze kan.
Je spreekt met mevrouw en haar dochter af dat eerst wordt gekeken of een hulpmiddel uitkomst kan bieden. Omdat mevrouw aangeeft niet te weten hoe dit moet, vertel je dat ze hierbij ondersteuning kan krijgen. Ze kan verschillende hulpmiddelen proberen en het gebruik ervan aanleren. Je maakt een afspraak om na een week weer langs te komen. Je zet de zorg in en draagt deze over aan je collega’s.

Na een paar dagen geven je collega’s aan dat mevrouw er onverzorgd uitziet en steeds dezelfde kleding draagt. Ook vindt een collega in de keuken een baxterzakje van vorige week. Wanneer ze mevrouw hierop attendeert, reageert ze verward. Je collega bekijkt met mevrouw de medicatie van die ochtend en het blijkt dat mevrouw deze nog niet heeft ingenomen.
Opnieuw ga je bij mevrouw en haar dochter langs om de zorg te evalueren. Mevrouw zegt dat de inname van de medicijnen goed gaat, maar als je doorvraagt blijkt mevrouw soms in de war te zijn met de dagen. Je spreekt met mevrouw en haar dochter af dat de zorg wordt uitgebreid met het uitreiken van de medicatie. Mevrouw moet hieraan wennen, maar vindt het belangrijk dat ze haar medicatie goed inneemt. Ook de persoonlijke verzorging van mevrouw wordt besproken maar mevrouw is stellig als ze zegt zich hiermee te kunnen redden.

Na twee weken merken jij en je collega’s dat mevrouw het prettig vindt dat jullie komen. De eerstverantwoordelijk verpleegkundige/verzorgende (EVV-er) begint voorzichtig over ondersteuning bij het douchen. Omdat mevrouw zich vertrouwd voelt met deze zorgverlener wil ze dit wel proberen. Je spreekt af dat ze 1x per week wordt ondersteund bij het douchen. In het telefonisch gesprek hierover met de dochter geeft deze aan dat ze veel voor haar moeder regelt en dat dit haar veel energie kost. Ze doet daarnaast 1x per week het huishouden van mevrouw Dit is naast de zorg voor haar eigen gezin en werk. Je raadt haar aan in gesprek te gaan met de gemeente om te kijken of mevrouw een indicatie kan krijgen voor het huishouden. De dochter geeft aan dat dit haar erg zou ontlasten. Ze zou dan ook ruimte hebben om leuke dingen met haar moeder te doen. Jullie spreken af dat de dochter de boodschappen samen met mevrouw blijft doen en mee gaat naar doktersbezoeken. Je benoemt dat de dochter aan de bel kan trekken wanneer de belasting voor haar te groot wordt.

In de loop van de weken vertelt mevrouw steeds meer over haar leven en ze noemt dat ze zich vaak eenzaam voelt. Ze geeft aan graag gezelschapsspelletjes te spelen maar weet niet hoe ze dit moet aanpakken. In het buurthuis blijken veel activiteiten te zijn. Het lijkt mevrouw leuk hieraan deel te nemen maar ze durft niet goed alleen. Afgesproken wordt dat haar dochter mee gaat en mevrouw gaat na twee keer zelfstandig met haar rollator naar het buurthuis. Inmiddels heeft ze een indicatie gekregen voor hulp in het huishouden waardoor de dochter zich ontlast voelt.

Casus 3: Mevrouw Clasen, van thuiszorg naar verpleeghuis

Een mevrouw wordt voorgelezen in een verzorghuisMevrouw Clasen is 79 jaar en geboren in het noorden van Nederland. Zij was de jongste van het gezin en heeft nog twee broers. Haar vader was hoofd van een christelijke basisschool, haar moeder was huisvrouw. Mevrouw heeft een opleiding afgerond als onderwijzeres waarna zij enkele jaren heeft gewerkt op een basisschool. Zij is ontslagen toen ze in het huwelijk trad, wat destijds de gewoonte was. Ze kreeg twee dochters en een zoon. Het gezin verhuisde naar een grote stad in het westen van het land toen haar man daar een baan kreeg. Mevrouw was actief in de ouderraad van de basisschool van haar kinderen. De vakanties met haar gezin waren een belangrijk evenement en zij genoot hier erg van. Toen de kinderen naar het voortgezet onderwijs gingen heeft zij parttime als onderwijzeres gewerkt tot haar pensioen. Haar man is twee jaar geleden overleden. Met alle drie haar kinderen heeft ze goed contact. De oudste dochter woont in Den Haag en de zoon in Australië. De jongste dochter woont in de buurt en is de contactpersoon voor mevrouw Een van haar broers leeft nog en woont ook in de buurt. Mevrouw is altijd netjes gekleed. Ze heeft een vriendelijk en rustig voorkomen en houdt van een praatje en gezelligheid. Naast wandelen houdt mevrouw van lezen, puzzelen en klassieke muziek.

Kort na het overlijden van haar man werd mevrouw vergeetachtig. Een jaar later werd de ziekte van Alzheimer vastgesteld. Op dit moment heeft ze problemen bij de lichamelijke verzorging, is af en toe incontinent van urine en heeft oriëntatieproblemen (haalt tijd en plaats door elkaar). Het is haar grootste wens om thuis te blijven wonen. Met hulp van familie, naasten en thuiszorg wordt lange tijd aan deze wens voldaan. Haar dochter komt iedere dag even langs en regelt de boodschappen en financiën. Geregeld wandelt zij met mevrouw of neemt haar mee voor een ritje met de auto door de provincie. Door het goede contact dat mevrouw altijd heeft gehad met de buren kan geregeld worden dat zij de warme maaltijd van hen krijgt. De buren koken voor één persoon meer en mevrouw eet haar maaltijd thuis. De thuiszorg helpt mevrouw bij het douchen en huishouden. Een casemanager van het dementieteam coördineert de zorg en begeleidt de mantelzorg.

Gaandeweg worden de zorgbehoeften van mevrouw meer. Ze vervuilt steeds sneller door haar toenemende incontinentie. Ze eet haar eten niet meer op en begint ondervoed te raken. Ook dwaalt mevrouw af en toe ’s nachts en buren of de politie nemen dan contact op met de dochter. Zowel de dochter als de buren geven aan overbelast te raken. Een opname in een verpleeghuis (ook wel woonzorgcentrum genoemd) bleek noodzakelijk. Mevrouw wordt door het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ) geïndiceerd en een indicatie wordt afgegeven voor een zorgzwaartepakket 5.

Inmiddels is mevrouw opgenomen. Haar kortetermijngeheugen is ondertussen ernstig aangedaan. Gebeurtenissen die langer zijn geleden hebben nog wel betekenis voor mevrouw. Ze loopt geregeld weg en staat vaak met haar jas aan op haar kamer, klaar om weg te gaan. Ze is erg inventief in het bedenken van manieren om uit de woning te komen zonder begeleiding. Haar contact met andere bewoners en zorgverleners is soms lastig doordat zij een lichte afasie (woordvind problemen) heeft. Dit frustreert haar erg. Met wat sturing is zij nog redelijk onafhankelijk in haar algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL). Mevrouw neemt zelf weinig initiatief tot iets, dit moet vanuit de zorgverleners komen.

Deel deze pagina Facebook Twitter LinkedIn E-mail