Kennisbundel Zorgleefplan

Vilans

Het maken van een zorgleefplan

Werken met het zorgleefplan

Deze animatiefilm van Zorg voor Beter brengt het werken met een zorgleefplan op een leuke manier in beeld.

Verpleegkundigen volgen een systematische methode bij hun zorgverlening en verslaglegging gebaseerd op de stappen van het verpleegkundig proces. Dat zijn; de anamnese, diagnose, resultaten, interventies en evaluatie. Alle stappen zijn even belangrijk. Door klinisch redeneren tijdens deze stappen worden besluiten genomen over de te geven zorg.

Klinisch redeneren

"Klinisch redeneren is het continue proces van gegevensverzameling en analyse gericht op de vragen en problemen van een individu en diens naasten, in relatie tot ziekte en gezondheid. Het continue cyclisch proces van redeneren omvat risico-inschatting, vroegsignalering, probleemherkenning, interventie en monitoring" (Lambregts et al., 2012). Klinisch redeneren doe je als verpleegkundige niet alleen als je de cliënt leert kennen maar in elk contact met hem/haar. Je maakt gebruik van een veelheid aan informatie verzameld bij de cliënt, familie, andere disciplines, eigen observaties en metingen, overdacht, ect. Je hebt kennis nodig van alle facetten van het(de) ziektebeeld(en) van de cliënt, zijn/haar leefomgeving en persoonlijke beleving van de situatie (Straalen et al., 2016). Ook is het belangrijk kennis te hebben van het vakgebied van andere betrokken of te betrekken disciplines. Om klinisch te kunnen redeneren is het nodig dat je als verpleegkundige kritisch kunt denken. Dat betekent dat je niet alleen zoekt naar antwoorden op vragen maar ook goed kan doorvaren op die antwoorden, de ‘waaromvragen’. Op basis van de verzamelde gegevens worden zorgbehoeften vastgesteld en in een zorgplan vastgelegd. Vervolgens wordt de zorg op de afgesproken wijze uitgevoerd. In de ouderenzorg ligt daarbij de focus meer op (behoud van) functioneren en participatie dan op herstel (Bakker et al., 2016).

Je kunt je verder in dit onderwerp verdiepen door de bronnen in de bronvermelding (pdf) te raadplegen.

Gegevens verzamelen - de anamnese

Als verpleegkundige verzamel je continue gegevens bij de cliënt. De gegevensverzameling dient om een volledig beeld van de cliënt en zijn zorgbehoefte(n) te krijgen (Wilkinson, 2013). Meestal wordt hierbij een kader gebruikt. Afhankelijk van de instelling kan dit met behulp van b.v. de gezondheidspatronen van Gordon, de vier domeinen van kwaliteit van leven, of de ICF. De centrale vraag is: Wat vindt de cliënt en zijn eventuele naaste(n) belangrijk? Voor de wijkverpleegkundige is een normenkader opgesteld voor het indiceren en organiseren van zorg welke richtinggevend is. Naast het kader dat wordt gehanteerd zijn er aanvullende manieren om gegevens te verzamelen zoals bijvoorbeeld het vragen naar het levensverhaal van de cliënt of een geriatrisch assessment. De gegevensverzameling in het eerste gesprek met de cliënt wordt de (verpleegkundige) anamnese genoemd. Het is de eerste stap in het verpleegkundig proces en dient als basis voor het vaststellen en beschrijven van ondersteuningsvragen en zorgproblemen (Wilkinson, 2013).

Je kunt je in dit onderwerp verdiepen door de bronvermelding (pdf) te raadplegen. In de laatste opdracht ga je een anamnese afnemen en de gegevens in een zorgplan verwerken.

Zichtbare levensverhalen. Een project van Stichting Mara in samenwerking met verpleeghuis de Eshoeve.

https://www.youtube.com/watch?v=f-M8-lGAqr8

Bron: Stichting Mara en Verpleeghuis de Eshoeve

De zorgbehoefte samengevat - de verpleegkundige diagnose

In de tweede stap van het verpleegkundig proces wordt gekomen tot een samenvatting van de zorgbehoefte(n) van de cliënt ofwel het vaststellen van de probleemstelling of verpleegkundige diagnose. De verzamelde gegevens worden door de verpleegkundige geanalyseerd en geïnterpreteerd en er wordt tot een definiëring gekomen. Wilkinson (2013) beschrijft dat door klinisch redeneren de verpleegkundige diagnose tot stand komt waarbij een uitspraak wordt gedaan over de gezondheidstoestand van de cliënt. Vervolgens wordt deze gevalideerd door de cliënt. De verpleegkundige diagnose beïnvloedt de daarop volgende fasen van het verpleegkundig proces zoals de planning en uitvoering van interventies.

De richtlijn 'Verpleegkundige en verzorgende verslaglegging' (V&VN, 2011) geeft aan dat een verpleegkundige diagnose of zorgprobleem bij voorkeur wordt beschreven met behulp van de PES structuur. Dit betekent dat een omschrijving wordt gegeven van het probleem (P), de oorzaak (etiologie = E) van het probleem of de daaraan gerelateerde factoren en de verschijnselen (symptomen = S) waaraan het probleem herkend wordt. Kennis over de oorzaak van het probleem is belangrijk omdat deze bepalend is voor de keuze van de interventies. Of een probleem als b.v. ondervoeding wordt veroorzaakt door het niet kunnen koken of doordat wordt vergeten te eten leidt tot andere interventies.

Bij de diagnosestelling kan gebruik worden gemaakt van internationale classificatiesystemen zoals bijvoorbeeld de NANDA, ICF of Omaha. Afhankelijk van de zorgsetting waarin je werkt is soms al een keuze gemaakt voor een bepaald systeem. Classificatiesystemen hebben ook als doel de verpleegkundige zorg inzichtelijk, eenduidig en vergelijkbaar te maken. Echter, ze kunnen een probleem als b.v. ondervoeding allemaal net even anders beschrijven. Om die reden is een start gemaakt met de ontwikkeling van een Nationale Kernset voor een eenduidige taal binnen de Nederlandse verpleging en verzorging (Stringer et al., 2016).

Het vaststellen van doelen - verpleegkundige zorgresultaten

Verpleegkundige zorgresultaten worden ook wel doelen of wenselijke resultaten genoemd (derde stap verpleegkundig proces). Door de Nursing Outcomes Classification (NOC) (2011) wordt een verpleegkundig zorgresultaat gedefinieerd als "een variabele en meetbare toestand, gedragingen of opvattingen van de patiënt of de mantelzorgverlener die in belangrijke mate ontvankelijk is voor, en beïnvloed is door een verpleegkundige interventie". (Moorhead et al., 2011). Verpleegkundige zorgresultaten worden vastgesteld in overleg met de cliënt en dienen mede als leidraad voor de inzet en planning van interventies (Wilkinson, 2013). Daarnaast helpen ze bij het aantonen of de ingezette verpleegkundige interventies effectief zijn geweest (Bleijenberg et al., 2016). Wanneer in de anamnese de huidige situatie van de cliënt wordt geschetst dient deze als uitgangspunt bij de evaluatie. Als de wens van de cliënt is om b.v. weer zelfstandig te kunnen functioneren bij zijn/haar algemeen dagelijkse levensverrichtingen (ADL) kan een Barthel Index worden afgenomen. Wanneer deze index na de inzet van verpleegkundige interventies, gericht op het weer zelfstandig kunnen functioneren, op een later tijdstip opnieuw wordt afgenomen kan worden vastgesteld of het zorgresultaat is behaald en dus de interventies effect hebben gehad.

Een voorwaarde is dat zorgresultaten concreet worden geformuleerd. Een manier van formuleren is middels het SMART-principe; specifiek, meetbaar, acceptabel, realistisch en tijdgebonden (Bleijenberg et al., 2016). Ook kan gebruik worden gemaakt van een gestandaardiseerde taal zoals bijvoorbeeld de NOC. Deze geeft naast een label en definitie van een zorgresultaat ook indicatoren die het mogelijk maken de effectiviteit te meten met behulp van een Likert schaal (Moorhead et al., 2011). Het Omaha classificatiesysteem zoals nu (2016) wordt ingevoerd in de thuiszorg biedt deze mogelijkheid ook.

Planning en uitvoering van zorg - verpleegkundige interventies

Het vaststellen van verpleegkundige interventies volgt op het opstellen van verpleegkundige diagnosen en zorgresultaten (vierde stap verpleegkundig proces). De Nursing Interventions Classification (NIC) (2012) definieert verpleegkundige interventies als "[…] elke behandeling die een verpleegkundige op grond van haar deskundig oordeel en klinische kennis uitvoert ten behoeve van een patiënt, een (gezins)systeem of populatie" (Bulechek, 2012). Het beroepsprofiel Verpleegkundige (V&VN, 2012) geeft aan dat verpleegkundige interventies gericht zijn op het zelfmanagement van de cliënt en ondersteunend bij het (opnieuw) bereiken of handhaven van zijn/haar onafhankelijkheid.

Een interventie bestaat uit een serie van activiteiten. Het doel is om van een huidige naar een beoogde gezondheidstoestand of welbevinden van de cliënt te komen. Het gaat niet altijd om een verbetering van de toestand van de cliënt. Soms is stabilisatie of het voorkomen van achteruitgang het doel. Welke interventie gekozen wordt hangt af van de wens van de cliënt, de oorzaak van het probleem, de vastgestelde zorgresultaten en de beschikbare evidentie over de effectiviteit van de interventie (Bleijenberg et al., 2016; Wilkinson, 2013). Dat laatste is bij voorkeur vastgesteld door middel van wetenschappelijk onderzoek, evidence based interventies. Echter, het overgrote deel van verpleegkundige interventies is nog niet onderzocht. Vaak zijn interventies practice based, gebaseerd op ervaring en beperkte evidentie. Er wordt dan een afweging gemaakt van de impact van een interventie waarbij uiteraard schade aan de cliënt wordt voorkomen (Bleijenberg et al., 2016). Protocollen en richtlijnen zijn hulpmiddelen bij de inzet van juiste verpleegkundige interventies. Wanneer ze niet toereikend zijn mag een verpleegkundige (beargumenteerd) hiervan afwijken.

 

Voortgangsrapportages en evaluatie


De evaluatie is de laatste fase van het verpleegkundig proces. Daarin reflecteert de verpleegkundige met de cliënt en diens naasten op het zorgproces. Dit gaat aan de hand van het zorgleefplan en beoordeeld wordt of de interventies tot de afgesproken zorgresultaten hebben geleid (productevaluatie). Wanneer dit niet het geval is wordt geanalyseerd waarom niet. Zijn b.v. de juiste interventies ingezet en uitgevoerd, is de situatie van de cliënt veranderd, zijn voldoende gegevens verzameld waaruit de zorgbehoefte naar voren is gekomen? Ook wordt besproken of de cliënt tevreden is over de uitvoering van de zorg (procesevaluatie). Vervolgens wordt het zorgleefplan bijgesteld. Een effectieve evaluatie hangt samen met de accuraatheid van de fasen die er aan vooraf zijn gegaan (Wilkinson, 2013). De beschreven wijze van evalueren wordt ook wel tussenevaluatie genoemd of eindevaluatie wanneer het de afsluiting van de zorg betreft. Tussenevaluaties worden gepland met de cliënt en diens naasten en vinden minstens twee keer per jaar plaats (Wlz, 2016).

Ook voortgangsrapportages zijn belangrijk in het bijsturen van de zorg. Rapportages  beschrijven de actuele situatie van de cliënt met aandacht voor de opgestelde verpleegkundige diagnosen en interventies. Observaties en gebeurtenissen die tot bijstelling van de zorg kunnen leiden worden beschreven en ook de interventies die niet in het zorgleefplan waren gepland maar wel zijn uitgevoerd en de reden(en) daarvoor (V&VN, 2012). Voortgangsrapportages zijn een belangrijk communicatiemiddel voor teamleden onderling en in de samenwerking met andere disciplines. Opeenvolgende beroepsbeoefenaren moeten de zorg voor de cliënt kunnen continueren.

Je kunt je verder in dit onderwerp verdiepen door de bronvermelding (pdf) te raadplegen.

Accuraatheid en samenhang van het zorgplan

In de introductie is al naar voren gekomen dat rapporten van de Inspectie voor de Gezondheidszorg (2016) laten zien dat de zorgplannen in instellingen in de langdurige ouderenzorg onvoldoende accuraatheid zijn. Met name de samenhang tussen de inventarisatie van de zorgbehoeften van de cliënt, de zorgdoelen en de uitvoering van de zorg kan beter. Een hulpmiddel om te controleren of de stappen van het verpleegkundig proces volledig en accuraat zijn ingevuld in het zorgplan is middels de D-Catch. Dit meetinstrument kijkt naast volledigheid ook naar de samenhang tussen de verschillende stappen. De D-Catch beoordeelt de kwantiteit en kwaliteit van de accuraatheid van de verpleegkundige documentatie op een 4-punts Likert schaal.

Uitgebreide beschrijving van de ontwikkeling, validiteit en betrouwbaarheid van de D-Catch (pdf).

Opdracht 1: Redeneerhulpmiddelen

Redeneerhulpmiddelen helpen bij het stapsgewijs werken. Hierdoor wordt niets vergeten in de analyse waardoor een beter zicht op de problematiek wordt verkregen. Een voorbeeld is het OPT-Model of Reflective Reasoning van Pesut en Herman (1999).

OPT-model op basis van Pesut en Herman (1999).

Opdracht

  • Welke redeneerhulpmiddelen zijn er naast het OPT-Model? Zoek een redeneerhulpmiddel die jou het beste kan helpen bij het uitwerken van een zorg(leef)plan in de volgende opdrachten.

Tip

Bronvermelding (pdf).

Opdracht 2: De levensgeschiedenis is belangrijk!

Family Nursing is een kennis- en wetenschapsgebied binnen de verpleegkunde dat niet de cliënt centraal stelt, maar de familie. Familie en familiegebeurtenissen zijn verbonden met de gezondheid en het welzijn van een individu (Kaakinen et al., 2015). Het is van belang om de cliënt en zijn familie gezamenlijk te ontmoeten en hun levensverhaal te leren kennen. Een hulpmiddel daarbij is het genogram waarmee je familie, familierelaties en familie gebeurtenissen in kaart kunt brengen.

Opdracht

  • Maak een genogram van mevrouw Clasen wanneer zij wordt opgenomen. Of, leuker nog, maak er een van een bewoner op je werkplek of met een van jouw eigen familieleden.
  • Wat zijn je bevindingen met het maken en wat heeft het genogram als hulpmiddel bij de anamnese je nu opgeleverd?
  • Welke vragen had je nog willen stellen aan mevrouw Clasen?
  • Waarom is de levensgeschiedenis (life story) belangrijk bij dementerende bewoners.
  • Welke hulpmiddelen maken een gesprek over de levensgeschiedenis mogelijk? Welke zie je terug in jouw eigen praktijk?

Tip

Opdracht 3: De zorgtriade

Je hebt al veel informatie gekregen wanneer je een genogram hebt gemaakt. Om de zorg goed vorm te kunnen geven is het belangrijk dat mevrouw Clasen, haar kinderen/naasten en de zorgverleners goed en gelijkwaardig samenwerken (zorgtriade) (D.M. Beneken genaamd Kolmer, 2008). Een belangrijke voorwaarde is dat zowel mevrouw, haar kinderen als ook de zorgverleners hun wensen en verwachtingen eerlijk en open uitspreken en vastleggen.

Opdracht

  • Wat wordt bedoeld met de zorgtriade?
  • Wat zouden wensen en verwachtingen van Mevrouw Clasen kunnen zijn in de richting van haar kinderen? En richting het woonzorgcentrum en de zorgverleners? Welke wensen en verwachtingen zouden haar kinderen kunnen hebben richting hun moeder? En richting het woonzorgcentrum? Tot slot heb je ook als zorgverlener wensen en verwachtingen ten aanzien van je cliënten en hun familieleden. Welke wensen en verwachtingen zou jij hebben?

Tip

Bronvermelding (pdf).

Opdracht 4: Kwetsbaarheid en het geriatrisch assessment

Het is al vaker in deze kennisbundel naar voren gekomen. Ouderen in de langdurende zorg hebben een toenemend aantal en complexe zorgbehoeften. Ze zijn kwetsbaar. Het is van belang dat verpleegkundigen die kwetsbaarheid herkennen. Door vroegsignalering met behulp van meetinstrumenten kunnen tijdig preventieve interventies worden ingezet (Buurman, 2016).

Opdracht

  • Wat zijn definities van kwetsbaarheid? Welke zou jij willen hanteren en waarom?
  • Welke screeningsinstrumenten zijn er om kwetsbaarheid in kaart te brengen?
  • Wat houdt een geriatrisch assessment in? Welke disciplines zijn hierbij betrokken en wat doen ze?

Tips

  • Discussie (aan de hand van stellingen) over het wel/niet afnemen van een geriatrisch assessment.
  • Bronvermelding (pdf).

Opdracht 5: Het uitvoeren van een anamnese

Door middel van een rollenspel oefen je met het afnemen van een anamnese. Kies een van de drie casussen (of iemand uit je eigen praktijk) en bepaal op welk moment in de levensloop van de cliënt je de anamnese wilt afnemen. Kies ook het kader waarmee je de gegevens wilt verzamelen. Enkele zijn al genoemd maar misschien hanteert je werkplek een ander kader. Neem het gesprek eventueel op (film/telefoon). Verdeel de rollen; cliënt, (wijk)verpleegkundige, familielid en een observator. De observator geeft feedback op de uitvoering van het gesprek. Bepaal van te voren wat je leerdoelen zijn en waar je dus zeker feedback op wilt hebben.

Opdracht

  • Welke objectieve gegevens zou je willen verzamelen en met behulp van welke (screenings)instrumenten, gedragsobservatie schalen of  andere vragenlijsten? 
  • Onder welke van de vier domeinen van kwaliteit van leven zou je de verzamelde gegevens willen plaatsen. Wat valt je daarbij op?

Tips

  • App voor het signaleren/meten van gezondheidsrisico's
  • Observator  geeft feedback op het wel/niet goed doorvragen van de verpleegkundige en of ze de cliënt betrekt bij het gesprek.
  • Studenten vooraf laten benoemen welke vragen zij willen stellen aan de cliënt en diens naasten.

Opdracht 6: Het formuleren van een verpleegkundige diagnose

Het analyseren van gegevens wordt vergemakkelijkt door het maken van een klinisch redeneerweb.   Met dit hulpmiddel worden verbanden zichtbaar tussen de problemen. OPT model - figuur redeneerweb (Van Achterberg et al., 2012).

een werkvorm om studenten te ondersteunen in het maken van een 'clinical reasoning web'.

Bron: Pesut & Herman, 1999 uit Bartlett, R., et.al. 2008.

Stel verpleegkundige diagnosen op met behulp van de gegevens uit (het rollenspel met) een van de casussen (of je eigen praktijk). Eventueel aangevuld met objectieve gegevens die je hebt verzameld met behulp van meetinstrumenten. Gebruik hierbij het  redeneerweb. Beschrijf de diagnosen in je zorgplan aan de hand van de PES structuur.

Opdracht

  • Welke verpleegkundige diagnosen lijken de hoogste prioriteit te hebben? Waarom denk je dat dit is?
  • Overleg met jouw cliënt (rollenspel) of hij/zij dit ook vindt.
  • Binnen welke vier domeinen van kwaliteit van leven zijn de verpleegkundige diagnosen te plaatsen? Wat valt je daarbij op?
  • Welke andere disciplines zullen betrokken worden bij de zorg aan jouw cliënt?

Tips

  • Relevantie en de juistheid van formuleren van de diagnosen bespreken.
  • Zie een voorbeeld van een uitwerking van een diagnose voor meneer Draaijer:

het uitgewerkte zorgplan van meneer Draaijer

Opdracht 7: Het formuleren van verpleegkundige zorgresultaten

Stel verpleegkundige zorgresultaten vast in samenspraak met de cliënt en naaste(n) door middel van een rollenspel. Gebruik de gegevens uit een van de casussen (of je eigen praktijk) waarin de wensen van de cliënt staan beschreven. Eventueel vul je de informatie aan met objectieve gegevens die je hebt verzameld met behulp van meetinstrumenten. Verdeel de rollen; cliënt, (wijk)verpleegkundige, familielid en een observator. Neem het gesprek eventueel op (film/telefoon). Bepaal van te voren wat je leerdoelen zijn en waar je dus zeker feedback op wilt hebben van de observator. Beschrijf de overeengekomen zorgresultaten in je zorgplan aan de hand van het SMART-principe of maak gebruik van een classificatiesysteem. Kijk ook eens naar de volgende opdracht (interventies) en combineer wellicht deze en de volgende opdracht.

Opdracht

  • Benoem vooraf op welke wijze jij de regie bij de cliënt en diens naaste(n) wilt laten.

Tips

  • Relevantie en juistheid van formuleren van de zorgresultaten bespreken.
  • Zie een voorbeeld van een uitwerking van een diagnose voor mevrouw Strijdhaftig:

het uitgewerkte zorgplan van mevrouw Strijdhaftig

Opdracht 8: Het formuleren van verpleegkundige interventies

Je bent aangekomen bij het vaststellen van interventies. Ga in overleg met jouw cliënt en diens familie en bespreek wat zij zelf kunnen/willen doen. Stel vervolgens vast wat gedaan gaat worden door jullie. Spreek af wie, wanneer, wat gaat doen. Denk ook aan andere disciplines die een rol kunnen vervullen bij het behalen van de afgesproken zorgresultaten. Spreek een evaluatie moment af.

Opdracht

  • Zoek voor minstens één verpleegkundige interventie een onderbouwing vanuit de (onderzoeks)literatuur. Leg uit aan anderen waarom dit een goede interventie is.
  • Ruil jouw (concept) zorgplan tegen dat van een medestudent/collega.
    Je bent als uitzendkracht nieuw in dit team. Lees het zorgplan goed door. Geef aan of je begrijpt waarom de beschreven verpleegkundige interventies worden ingezet. Zijn ze in samenhang met de opgestelde verpleegkundige diagnosen en zorgresultaten? Zijn de verpleegkundige interventies duidelijk genoeg beschreven om de zorg daadwerkelijk uit te kunnen voeren? Waarom wel/niet?

Tip

  • Zie een voorbeeld van een uitwerking van een diagnose voor mevrouw Clasen:

het uitgewerkte zorgplan van mevrouw Clasen

Opdracht 9: Het uitvoeren van een evaluatiegesprek

Door middel van een rollenspel oefen je met een evaluatiegesprek. Kies een van de drie casussen (of iemand uit je eigen praktijk) en bepaal op welk moment je een evaluatiegesprek wilt houden. Gebruik bij het gesprek het uitgewerkte zorgleefplan. Neem het gesprek eventueel op (film/telefoon). Verdeel de rollen; cliënt, (wijk)verpleegkundige, familielid en een observator. Bepaal van te voren wat je leerdoelen zijn.

Opdracht

  • Wanneer nodig je je jouw cliënt uit voor het gesprek?
  • Hoe kan je cliënt zich voorbereiden op het gesprek? Wat leg je hem/haar hierover uit?
  • Hoe ga je jouw cliënt en zijn naasten de ruimte geven om punten in te brengen?

Tips

  • Afspraken zorgleefplan evalueren
  • Reflecteren op luistervaardigheden, doorvragen en samenvatten van afspraken.
  • In plaats van een tussenevaluatie met het eigen team kan ook worden gekozen voor een multidisciplinair overleg. Bepaal welke disciplines deelnemen.

Deel deze pagina Facebook Twitter LinkedIn E-mail

Sluit pop-up

Werken met het zorgleefplan

Deze animatiefilm van Zorg voor Beter brengt het werken met een zorgleefplan op een leuke manier in beeld.

https://www.youtube.com/watch?v=C02n6WkWwYY