Aan de slag met stepped care: tips, uitdagingen en mogelijke oplossingen

Het regionale programma Integrale Medische Ouderenzorg (IMOZ) wil duurzame ouderenzorg borgen door de zorgvraag slim te verdelen tussen de huisarts, specialist ouderengeneeskunde (SO) en overige hulpverleners in de zorg. Zorg moet toegankelijk zijn voor alle kwetsbare ouderen in het werkgebied, ongeacht waar zij verblijven. Dit vraagt om een andere samenwerking tussen huisartsen, SO’s en VVT-instellingen. Het stepped care model zoals ontwikkeld door Esther Bertholet, bleek hiervoor een mooie inspiratiebron. Ellen van Ginkel is programmaleider bij IMOZ en was te gast tijdens een leerkring binnen het thema stepped care van het programma Medisch generalistische zorg in de regio. Hieronder lees je voordelen, tips en uitdagen van stepped care die Ellen van Ginkel vanuit IMOZ deelde.

Geleerde lessen en tips

Regionaal en ongeacht verblijfsplaats 

Binnen IMOZ wordt de inzet van een arts niet meer aan de locatie, maar aan de zorgvraag gekoppeld. Dit is vastgelegd in een convenant. Hiermee ontstaat wederkerigheid, bijvoorbeeld omdat de huisarts ook taken van de SO kan overnemen.

Kortere verwijslijnen 

De verwijslijn is van nature best lang, waardoor het een aantal weken kan duren voor de juiste professional bij een bewoner terechtkomt. Binnen IMOZ is gezorgd dat bijvoorbeeld verzorgenden situaties heel makkelijk met de juiste arts kunnen bespreken.

Elkaars zienswijze begrijpen

Als je moet samenwerken, moet je elkaar leren kennen en begrip hebben van elkaars zienswijze. De huisarts moet begrijpen hoe de planning van een verzorgende eruitziet. Ellen licht toe: 'Anders ga je elkaar alleen al bellen op momenten die niet handig zijn en ontstaan er frustraties.' 

Ook de zienswijze bij bepaalde casussen kan anders zijn. Je moet wel van elkaar weten welke werk- en zienswijze je nou precies hebt en wat wiens meerwaarde wanneer is om elkaar goed te benutten en om te schakelen naar die andere zienswijze.

Ken het vraagstuk

Bij complexe vraagstukken is vaak een multidisciplinaire aanpak nodig. daarom moet je weten met wat voor vraagstuk je te maken hebt.

Verkort communicatielijnen

Eerder liep alles via vrij lange lijnen. Maar de huisarts was ook bang om direct beschikbaar te zijn vanwege een eventuele toevloed aan (minder relevante) vragen. Er is daarom geïnvesteerd in triageskills van verzorgenden en verpleegkundigen.

Beschikbaarheid van informatie 

Je moet sturen op beschikbaar maken van onderlinge informatie om de samenwerking beter te laten lopen. Het helpt ook om in te zetten op wat professionals nodig hebben, zodat zij zich hier zelf niet mee bezig hoeven te houden.

Uitdagingen

Declareren

Als de huisarts naar de SO verwijst en de SO doet een huisbezoek, dan kan die goed declareren. Maar met de kortere overleglijnen doet de SO ook visites voor zorgteams in kleinschalige woonvormen. Hiermee konden huisbezoeken worden voorkomen. De SO zag de patiënt niet direct, wat een uitdaging was bij het declareren. 

Pilotlocaties bij IMOZ vonden het echter zo belangrijk en het leverde zoveel op dat zij wel wilden betalen voor de overlegtijd tot er een structurele oplossing was gevonden. Inmiddels worden binnen de pilotlocaties ook andere oplossingen getest, zoals het digitaal doorverwijzen door de huisarts naar de SO, voorafgaand aan het multidisciplinair overleg. Hierbij kan de SO dan alsnog declareren binnen Geneeskundige Zorg voor Specifieke Patiëntengroepen (GZSP).

Informatie-uitwisseling

Er zijn altijd minimaal drie zorgdossiers in de omloop die niet met elkaar praten. Het kan helpen om hier creatief mee om te gaan. Binnen IMOZ is bijvoorbeeld afgesproken dat de verzorgende die visite doet met de arts in overleg met de arts een rapportage maakt in het zorgdossier. Dit vormt ook een extra leermoment: de arts kon checken of de verzorgende het beleid had begrepen en arts leerde beter communiceren naar verzorgende.

Advance care planning (acp)

In acute situaties was acp een uitdaging. In de regio gebeurde het wel dat de SO aangaf dat het prima was om bereikbaar te zijn voor de huisarts, maar niet zonder goede acp. Op een gegeven moment hadden steeds meer bewoners goede acp. 'Wat we vervolgens merkten, was dat als zich uiteindelijk een acute situatie voordeed, het niet altijd zichtbaar of uitvoerbaar was. Daar werden hele uiteenlopende redenen voor gevonden. Je kunt acp heel mooi toepassen, maar je moet ook naar de uitvoering kijken.', licht Ellen toe.

Overdracht van medicatie

In een regionale samenwerking kun je te maken hebben met verschillende apothekers en voorschrijfsystemen. Binnen IMOZ ging met name in de overgang van spoedzorg naar dagzorg nog wel eens iets mis in de overdracht van medicatie. Het kan helpen om de lijnen tussen betrokken partijen, zoals apothekers en mensen van elektronische voorschrijfsystemen, korter te maken. Er kunnen onderling dan werkafspraken worden gemaakt om dit beter te laten verlopen.

Zelf aan de slag met stepped care? 

Download hieronder de hand-out met bovenstaande tips in één handig overzicht! Of lees meer op de Programmapagina van MGZ in de regio.