Aan de slag met stepped care: tips, uitdagingen en mogelijke oplossingen

Gepubliceerd op: 07-10-2024

Laatst bijgewerkt op: 18-08-2025

Het regionale programma Integrale Medische Ouderenzorg (IMOZ) wil zorgen dat ouderenzorg ook in de toekomst goed beschikbaar blijft. Dat doet het door de zorg slim te verdelen tussen de huisarts, specialist ouderengeneeskunde (SO) en andere zorgverleners. Het doel is dat alle kwetsbare ouderen in de regio toegang hebben tot zorg, ongeacht waar zij wonen of verblijven. Hiervoor is een andere manier van samenwerken nodig tussen huisartsen, SO’s en VVT-organisaties. Het stepped care-model van Esther Bertholet bleek hiervoor een belangrijke inspiratiebron.

Voordelen, tips en uitdagingen vanuit IMOZ

Ellen van Ginkel is programmaleider bij IMOZ en was te gast tijdens een leerkring binnen het thema 'Stepped care' van het programma 'Medisch generalistische zorg in de regio'. In dit artikel lees je de voordelen, tips en uitdagingen van stepped care die Ellen deelde vanuit IMOZ.

Geleerde lessen en tips

Regionaal en ongeacht verblijfsplaats

Binnen IMOZ wordt de inzet van een arts niet meer aan de locatie, maar aan de zorgvraag gekoppeld. Dit is vastgelegd in een convenant. Hiermee ontstaat wederkerigheid, bijvoorbeeld omdat de huisarts ook taken van de SO kan overnemen.

Kortere verwijslijnen

De verwijslijn is van nature best lang, waardoor het een aantal weken kan duren voor de juiste professional bij een bewoner terechtkomt. Binnen IMOZ is gezorgd dat bijvoorbeeld verzorgenden situaties heel makkelijk met de juiste arts kunnen bespreken.

Elkaar leren begrijpen

Goede samenwerking begint met elkaar leren kennen en begrijpen hoe de ander werkt. Een huisarts moet bijvoorbeeld weten hoe de werkdag van een verzorgende eruitziet. Ellen legt uit: 'Anders bel je elkaar op momenten die niet uitkomen en ontstaan er frustraties.'

Ook kunnen zorgverleners verschillend naar een situatie kijken. Daarom is het belangrijk om van elkaar te weten hoe iemand werkt, hoe iemand naar een situatie kijkt en waarin ieders meerwaarde zit. Zo kun je elkaar beter inzetten en makkelijker schakelen in de samenwerking.

Ken het vraagstuk

Bij complexe vraagstukken is vaak een multidisciplinaire aanpak nodig. Daarom moet je goed weten wat precies het probleem is.

Verkort communicatielijnen

Eerder verliep het contact vaak via meerdere stappen. Dat kostte tijd. De huisarts vond direct contact soms lastig, uit zorg dat er veel vragen zouden komen die niet altijd nodig waren. Daarom is geïnvesteerd in triagevaardigheden van verzorgenden en verpleegkundigen, zodat zij beter kunnen inschatten wanneer contact met de huisarts nodig is.

Informatie delen

Goede samenwerking vraagt om het delen van informatie. Het is belangrijk dat zorgverleners makkelijk informatie met elkaar kunnen uitwisselen. Ook helpt het om goed te regelen wat professionals nodig hebben, zodat zij daar zelf minder tijd aan hoeven te besteden.

Voordelen van stepped care

Ouderen konden door stepped care vaker blijven wonen op de plek waar zij al waren. Minder ouderen hoefden met spoed naar een verpleeghuis. Na de pilots pasten verschillende woonvormen hun regels aan voor wie wel of niet kon blijven wonen. Voorheen waren er veel situaties waarin zorg niet mogelijk was. Door stepped care kwamen er meer oplossingen.
De zorg sloot beter aan op wat voor de oudere belangrijk is.
De samenwerking tussen zorgverleners verliep soepeler. Daardoor ontstond meer rust in de zorg. Zorgprofessionals ervaarden minder stress en kregen meer plezier in hun werk.

Uitdagingen

Declareren

Als de huisarts een oudere doorverwijst naar de SO en de SO een huisbezoek doet, kan deze zorg worden gedeclareerd. Door de kortere lijnen in de samenwerking overlegt de SO nu ook vaker met zorgteams in kleinschalige woonvormen. Daardoor zijn huisbezoeken soms niet meer nodig. Dat gaf een uitdaging: de SO zag de patiënt dan niet zelf en kon het contact daardoor niet altijd declareren.

De pilotlocaties binnen IMOZ vonden deze werkwijze toch belangrijk, omdat het veel opleverde. Daarom waren zij bereid om de overlegtijd te betalen, totdat er een structurele oplossing kwam. Inmiddels testen de pilotlocaties ook andere oplossingen. Een voorbeeld is dat de huisarts de patiënt digitaal doorverwijst naar de SO vóór het multidisciplinair overleg. Zo kan de SO de zorg alsnog declareren binnen de regeling Geneeskundige Zorg voor Specifieke Patiëntengroepen (GZSP).

Informatie-uitwisseling

Er zijn vaak minimaal 3 zorgdossiers in gebruik die niet met elkaar verbonden zijn. Het kan helpen om hier creatief mee om te gaan. Binnen IMOZ is bijvoorbeeld afgesproken dat de verzorgende die met de arts meegaat tijdens een visite, samen met de arts een verslag schrijft in het zorgdossier. Dat zorgt meteen voor een extra leermoment. De arts kan zo controleren of de verzorgende het beleid goed heeft begrepen. Tegelijk leert de arts beter af te stemmen op de manier waarop de verzorgende informatie nodig heeft.

Advance care planning (ACP)

In acute situaties was advance care planning (ACP) soms een uitdaging. In de regio gaf de specialist ouderengeneeskunde (SO) aan dat bereikbaar zijn voor de huisarts goed mogelijk was, maar alleen als er goede ACP-afspraken waren. Na verloop van tijd hadden steeds meer bewoners deze afspraken op orde. 'Wat we vervolgens merkten was dat als zich een acute situatie voordeed, het niet altijd zichtbaar of uitvoerbaar was. Daar werden heel uiteenlopende redenen voor gevonden. Je kunt ACP heel mooi toepassen, maar je moet ook naar de uitvoering kijken', licht Ellen toe.

Overdracht van medicatie

In een regionale samenwerking kun je te maken hebben met verschillende apothekers en voorschrijfsystemen. Binnen IMOZ ging in de overgang van spoedzorg naar dagzorg weleens iets mis in de medicatie-overdracht. Het kan helpen om de lijnen tussen betrokken partijen, zoals apothekers en mensen van elektronische voorschrijfsystemen, korter te maken. Er kunnen onderling dan werkafspraken worden gemaakt om dit beter te laten verlopen.

Zelf aan de slag met stepped care?

Onder het kopje 'Downloads' vind je de hand-out met bovenstaande tips in een handig overzicht. Of lees meer op de programmapagina van 'MGZ in de regio'.