Infographic met het “6-stappenplan kwetsbare ouderen”. Het schema toont zes stappen in een cirkelvormig proces: (1) screening en identificatie van kwetsbare ouderen, (2) in kaart brengen van kwetsbaarheid en behoeften via domeinanalyse, (3) multidisciplinair overleg en opstellen van een integraal zorgplan, (4) bevorderen van zelfmanagement en ondersteuning, (5) uitvoering en coördinatie van zorg en interventies, en (6) monitoring, evaluatie en bijstelling van het plan. De stappen zijn gegroepeerd in fasen zoals identificatie, complexe kwetsbaarheid en ondersteuning, met pijlen die de samenhang en continuïteit aangeven.
Implementatie handreiking Kwetsbare ouderen thuis
Laatst bijgewerkt op: 04-05-2026
De vernieuwde handreiking 'Kwetsbare ouderen thuis' biedt praktische handvatten voor professionals van lokale en regionale partijen in de eerstelijnszorg en het sociaal domein. De handreiking ondersteunt hen bij het organiseren van passende en samenhangende zorg en ondersteuning voor kwetsbare ouderen die zelfstandig wonen.
Deze handreiking is ontwikkeld in het kader van het Plan van Aanpak Kwetsbare Ouderen.
6 stappen met praktische tools
De kern van de handreiking Kwetsbare ouderen thuis wordt gevormd door een 6-stappenplan voor het bieden van persoonsgerichte, proactieve en samenhangende zorg en ondersteuning aan thuiswonende kwetsbare ouderen:
Vilans
Zodra kwetsbaarheid bij een oudere is vastgesteld, worden de stappen cyclisch doorlopen. Per stap worden concrete instrumenten, werkwijzen en methodieken aangereikt die professionals helpen om gezamenlijke afspraken te maken over de inrichting van de zorg en ondersteuning.
Vervolgens worden de 6 stappen inhoudelijk beschreven, waarbij steeds de beschikbare tools voor ouderen en professionals zijn opgenomen.
Rollen en taken van betrokken professionals en ouderen
Goede samenwerking en afstemming tussen zorg- en hulpverleners in de wijk, de oudere zelf en mantelzorgers is essentieel. Dit draagt bij aan het tijdig signaleren van (dreigende) problemen en het inzetten van passende ondersteuning op het juiste moment.
Wat is de rol van de verschillende professionals die bij de kwetsbare oudere zijn betrokken? En welke rol hebben de oudere en de mantelzorger zélf? Ook dat wordt heel praktisch omschreven in de handreiking (vanaf pagina 27).
Vilans
Infographic met centraal 'Oudere/mantelzorger', omringd door verschillende zorg- en welzijnsprofessionals die betrokken zijn bij de zorg voor kwetsbare ouderen. In een cirkel rondom staan: huisarts/POH, openbaar apotheker, wijkverpleegkundige, (geriatrie) fysiotherapeut, ergotherapeut, diëtist, specialist ouderengeneeskunde, gz-psycholoog, sociaal domein professional/sociaal werk professional en verpleegkundig specialist. Stippellijnen verbinden alle disciplines met de centrale oudere/mantelzorger en tonen samenwerking in een netwerk.
Projectorganisatie
Het implementatietraject voor de handreiking Kwetsbare ouderen thuis wordt gesubsidieerd door VWS en wordt uitgevoerd door Vilans en Movisie in opdracht van de handreikingspartijen.
Samen met Movisie organiseert Vilans bijeenkomsten en delen we kennis, zoals praktijkverhalen, goede voorbeelden en communicatiemiddelen, om het gebruik van de handreiking in de praktijk te ondersteunen. We stimuleren hiermee dat professionals in de eerstelijnszorg en het sociaal domein elkaar beter weten te vinden en samenwerken aan persoonsgerichte, proactieve en samenhangende zorg en ondersteuning voor thuiswonende kwetsbare ouderen.
Het implementatietraject maakt deel uit van een breder programma onder begeleiding van AEF. Dit programma is gestart in augustus 2025 en heeft een looptijd van anderhalf jaar.
Bij de totstandkoming van de handreiking Kwetsbare ouderen thuis waren de volgende partijen betrokken: LHV, V&VN, InEen, NHG, KNGF-NVFG, KNMP, Laego, Patiëntenfederatie Nederland, ZN, VWS, Sociaal Werk Nederland, de VNG, Actiz, Verenso, NIP, PPN, NVD, Ergotherapie Nederland.